Penanganan pasien dengan asidosis metabolik akut

Tujuan penatalaksanaan asidosis metabolik akut yang berat adalah menaikkan kadar pH darah menjadi diatas 7,1 – 7,2. Pada Keadaan kadar pH sudah diatas 7. 2 resiko untuk terjadinya gangguan irama jantung menjadi sangat berkurang dan kontraktilitas otot jantung menjadi lebih baik.

Prinsip penanganan asidosis metabolik akut adalah mengatasi penyebab asidosis tersebut. Terapi suportif seperti oksigen, cairan dan elektrolit dibutuhkan untuk meningkatkan status hemodinamik sehingga tubuh dapat mengoreksi sendiri ketidak seimbangan asam basa. Pemberian terapi Natrium Bicarbonate tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin karena dapat menimbulkan efek samping yang serius. Pemberian terapi bikarbonat dengan infusan Natrium Bicarbonate harus dilakukan dengan hati-hati dan bersadarkan pada kondisi klinis pasien, derajat keparahan asidosis (hanya diberikan apabila pH < 7.1) dan patofisiologi dari penyebab asidosis pada pasien  tersebut.

Penyebab Asidosis metabolik

1. Penurunan kadar bikarbonat dalam darah karena diare atau muntah. Diare hebat dengan frekuensi yang sering dan lama dapat menyebabkan asidosis metabolik karena ion bikarbonat terbuang bersama cairan dan elekrolit yang lain melalui diare. Asidosis yang disebabkan oleh hilangnya Natrium bikarbonate dinamakan asidosis hiperkloremik. 

2. Gagal ginjal kronik atau CKD. Pada kondisi gagal ginjal, kemampuan ginjal untuk membuang asam tubuh bekurang sehingga menyebabkan penimbunan asam dalam tubuh.

3. Peningkatan pembentukan asam dalam tubuh seperti pada kondisi diabetes melitus. Pada saat kadar gula dalam darah sangat tinggi dan kadar gula dalam sel rendah, akan menyebabkan katabolisme lemak yang menghasilkan keton yang bersifat asam.

4. konsumsi asam yang berlebihan seperti alkohol dan metanol.

Penatalaksanaan Asidosis Metabolik

Penatalaksaan asidosis metabolik akan bergantung pada  tingkat beratnya asidosis dan penyebab asidosis tersebut.

1. Pada asidosis metabolik berat yang disebabkan oleh hilangnya  Natrium Bikarbonat (Asidosis hiperkloremik) dan kondisi pH < 7.1 maka pemberian Natrium Bikarbonate diperbolehkan dan harus diberikan dengan hati-hati. Cara pemberian Natrium Bikarbonat adalah sebagai berikut:

Perhitungan dosis pemberian Natrium Bicarbonat:

0.5 X Berat badan X {24 – serum HCO3 mq/L}

catatan: nilai serum HCO3 didapatkan melalui pemeriksaan analisa gas darah

Cara pemberian

2 flacon NaHCO3 25 ml( tersedia dalam merek dagang salah satunya :meylon) dilarutkan dalam 500 ml Normal saline atau D5% di berikan dengan infus pump selama 1 sampai 2 jam.

catatan:

– 1 cc = 1 mEq

– pemberian Natrium bicarbonat sebaiknya dilakukan melalui CVC (Central Venous Catheter) atau paling tidak Vena brachialis.

Efek samping pemberian natrium bikarbonat adalah:

– hipokalemi

– hipercapnia

– hipoksia jaringan

– volume overload

 

 

 

 

Penatalaksanaan Pasien dengan Pankreatitis Akut : Contoh Kasus

Pankreatitis akut: contoh kasus

Seorang pasien, perempuan 25 tahun datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan sakit perut hebat dan muntah-muntah sejak 2 hari ini. Nyeri perut dirasakan terutama dibagian kiri atas dan terasa terus menerus. Nyeri bertambah setelah pasien makan sesuatu. pasien juga mengeluh mual muntah dan badan meriang. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes sebelumnya. Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah TD: 110/70 mmHg, nadi: 110 kali per menit, Temperatur: 38, 1 derajat C, Respirasi rate: 20 kali per menit dan saturasi oksigen 98% room air. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan abdomen, tidak ada defans muskular maupun distensi abdomen. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase dan lipase darah. Yaitu: amilase: 900 U/L dan lipase 1200 U/L. Kemudian dilakukan USG abdomen dan menunjukkan peradangan pada pankreas.

Pankreatitis akut merupakan salah satu penyakit saluran cerna yang paling sering ditemui di ruang gawat darurat rumah sakit. Pankreatitis akut adalah penyakit inflamasi pada pankreas dengan manifestasi klinis yang bervariasi, mulai dari ringan sampai dengan berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Menurut The American College of Gastroenterology (ACG) 2013, diagnosa pankreatitis akut dapat ditegakkan apabila terdapat 2 dari 3 kriteria dibawah ini:

1. Adanya nyeri perut yang konsisten

2. Peningkatan serum amilase dan lipase lebih dari 3 kali batas normal

3. Hasil pemeriksaan USG/ CT scan atau MRI menunjukkan karakteristik pankreatitis akut.

Penyebab Pankreatitis Akut

Penyebab nomor satu pankreatitis akut adalah batu empedu. Adanya batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada spinkter Oddi yaitu tempat dimana enzim prankreas disalurkan ke duodenum. Hal ini akan menyebabkan penumpukan enzym digestif didalam pankreas dan akan mencerna sel-sel pankreas itu sendiri sehingga menyebabkan peradangan pankreas.

Penyebab nomor 2 acute pancreatitis adalah konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan pankreatitis akut melalui mekanisme yang kompleks. Konsumsi alkohol yang dapat menimbulkan acute pancreatitis adalah sekitar 4-5 gelas per hari selama  bertahun-tahun.

Penyebab pankreatitis yang lain adalah hipertrigliseridemia ( > 1000 mg/dL), Hiperkalsemia dan efek samping dari prosedur ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography).

Etiologi acute pancreatitis penting untuk diidentifikasi karena akan menjadi acuan terapi pada kondisi yang akut.

Prediksi tingkat keparahan pankreatitis akut

Pasien dengan acute pancreatitis dapat mengalami kerusakan organ dan gangguan hemodinamik yang signifikan sehingga perlu dipertimbangkan untuk perawatan di Intensive Care Unit (ICU). Beberapa parameter yang dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan dan prognosis acute pancreatitis yaitu:

1. Kriteria Modifikasi Ranson

Saat masuk RS

– Usia > 70 tahun

– leukosit > 18000/UL

– Glukosa > 220 IU/L

– AST/SGOT > 210 IU/L

Setelah 48 jam di RS

– penurunan hematokrit > 10%

– kalsium serum < 8 mg/dl

– Base deficit > 5 meq/L

– Peningkatan BUN > 2 mg/dl

– Sekuestrasi cairan > 6 L

– PO2 arteri < 60 mmHg

Apabila terdapat 3 atau lebih faktor risiko diatas maka pasien termasuk kedalam kriteria berat

Penatalaksanaan Pasien dengan Acute Pancreatitis

1. Puasa

Pasien dengan acute pancreatitis akan dianjurkan untuk puasa selama beberapa hari agar inflamasi pada pankreas sembuh. Pasien biasanya boleh mulai makan makanan cair apabila nyeri perut sudah tidak ada dan parameter infeksi tidak meningkat. selama puasa pasien akan diberikan nutrisi secara parenteral atau melalui selang nasogastrik  (NGT) atau selang nasojejunal (NJT).

2. Terapi Cairan

resusitasi cairan yang adekuat harus diberikan kepada semua pasien dengan acute pancreatitis kecuali apabila terdapat kelainan kardiovaskular dan gagal ginjal. Resusitasi cairan harus dimulai pada 12-14 jam pertama dengan menggunakan infus cairan kristaloid seperti Ringer laktat sebanyak 250-500 ml/jam.

3. Manajemen Nyeri

Pasien dengan acute pancreatitis pada umumnya mengalami nyeri perut yang hebat. Karena itu analgesik golongan opioid kecuali morfin dapat diberikan untuk meredkan nyeri.

4. Terapi antibiotik

Pemberian antibiotik profilaksis secara rutin tidak dianjurkan pada pasien dengan pankreatitis akut berat atau pada nekrosis steril. Antibiotik seperti karbapenem, kuinolon dan metronidazole direkomedasikan pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi. Keadaan nekrosis yang terinfeksi ini harus dicurigai pada pasien yang mengalami penurunan kondisi atau tidak ada perbaikan kondisi setelah masa perawatan 7 sampai 10 hari.

5. Terapi bedah

Tindakan bedah dilakukan pada keadaan:

– Pankreatitis akut ringan yang disebabkan oleh  batu empedu

– Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, pembedahan dilakukan bila kondisi pasien sudah stabil dan jaringan nekrosis telah terbungkus kapsul yang tebal (Walled-off necrosis).

– Terapi pembedahan juga diindikasikan apabila terjadi komplikasi seperti pembentukan abses atau pseudokista, ileus karena obstruksi pada kolon atau duodenum dan adanya perdarahan hebat retroperitoneal dan intestinal.

6. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

Pasien dengan pankreatitis akut yang disertai kolangitis akut atau obstruksi bilier harus menjalani ERCP dalam waktu 24 jam pertama masa perawatan.

ERCP biasanya tidak diperlukan pada pasien dengan pankreatitis akut akibat batu empedu yang tidak disertai adanya tanda-tanda obstruksi bilier.

 

Penatalaksanaan Hiperkalemia di Ruang Gawat Darurat

Hiperkalemia adalah suatu kondisi kegawat-daruratan medis yang disebabkan oleh gangguan ekskresi kalium oleh ginjal atau kondisi yang meningkatkan perpindahan kalium dari intraseluler ke dalam pembuluh darah. Nilai normal kalium dalam darah adalah 3,5 – 5, 5 mEq/L. Pasien dengan nilai kalium darah diatas 7 mEq/L mempunyai resiko mengalami fibrilasi ventrikel. Apabila nilai kalium darah mendekati 10 mEq/L, maka resiko terjadinya  fibrilasi ventrikel menjadi 90% dengan resiko kematian yang tinggi.

Hiperkalemia yang akut biasanya dipicu oleh penggunaan obat-obatan yang mengganggu keseimbangan kadar kalium darah seperti diuretik atau NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug). Hiperkalemi akut juga dapat disebabkan oleh kondisi seperti dehidrasi, luka bakar, trauma dan ketoasidosis diabetikum. Hiperkalemi akut yang disertai dengan perubahan gambaran EKG merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan harus ditangani dengan cepat.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiperkalemi diantaranya:

1. ACE inhibitors seperti captopril, enalapril

2. Angiotensin II receptor blokers seperti losartan, irbesartan

3. Bebarapa Jenis Diuretics seperti amilorid, triamteren. spinorolactone

4. Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen, meloxicam, dsb.

Tanda dan Gejala Hiperkalemia

Hiperkalemi yang ringan ( kadar kalium darah 5,1 mEq/ L – 6 mEq/ L) biasanya tidak menimbulkan gejala yang berarti. Orang dengan hiperkalemi yang ringan dapat mengeluh lemah dan mudah lelah, mual atau kesemutan.

Kalium mempunyai peranan yang sangat penting dalam mengatur aktivitas listrik jantung. Karena itu kadar kalium darah yang tidak normal akan menyebabkan perubahan irama jantung.

Hiperkalemi dengan kadar kalium darah lebih dari 7 mEq/L dapat menyebabkan gangguan irama jantung seperti bradikardia dengan perubahan gambaran QRS komples dan AV blok.

Kadar kalium darah > 9. 0 akan menyebabkan Fibrilasi ventrikel, PEA atau henti jantung yang mendadak.

Gambaran khas EKG pada pasien dengan hiperkaliemia  yaitu adanya “Tall T” atau Peaked T yaitu Munculnya gelombang T yang tinggi dan tajam yang merupakan tanda awal dari hiperkalemi.

Peaked T wave
Hiperkalemia

Pada EKG diatas tampak gambaran gelombang T yang tinggi, runcing dan simetris di lead V2 sampai V6

Penatalaksanaan Hiperkalemia

1. Pemberian Calcium Gluconate 

Apabila kita mempunyai pasien dengan hiperkalemia maka tindakan “life saving” pertama yang harus dilakukan adalah pemberian Calcium Gluconate secara bolus intravena. Ion Kalsium akan menjaga kestabilan membran sel-sel jantung sehingga mencegah terjadinya malignant aritmia seperti fibrilasi ventrikel.

Cara pemberian Calcium Gluconate adalah:  20 ml Calcium Gluconat 10% diberikan secara bolus intravena selama 5 sampai 10 menit. Dan dapat diulang. Dosis untuk pasien anak adalah 0.5 ml/kg BB.

Apabila pasien sedang mengonsumsi obat digoxin maka pemberian Calcium Glukonat 10% diberikan melalui infus selama 20 sampai 30 menit.

2. Pemberian insulin dan Glucosa

Insulin didalam sel akan meningkatkan pompa natrium-kalium ATP (Adenosine Triphosphatase) dengan efek meningkatkan perpindahan ion kalium ke dalam sel sehingga mengurangi ion kalium didalam darah. Insulin yang dicampur glukosa biasanyan diberikan pada pasien dengan hiperkalemia di ruang gawat darurat.

Cara Pemberian:

10 unit insulin reguler dalam 50 ml glukosa 40% diberikan secara bolus intravena. Diikuti dengan infus Dextrose 5%.

– Pemberian insulin dan Glukose direkomendasikan untuk pasien dengan kadar Kalium darah > 5 mEq/L dengan perubahan gambaran EKG (contohnya: ada Peaked T wave/ Tall T) atau pada pasien dengan kadar kalium darah > 6. 5 mEq/L walaupun tanpa perubahan gambaran EKG.

– Cek glukosa darah setiap 30 menit setelah pemberian terapi diatas untuk mendeteksi adanya hipoglikemia.

– Cek kadar kalium darah 60 menit setelah terapi diatas diberikan.

– terapi insulin ini biasanya mulai memberikan efek dalam waktu 15 menit setelah pemberian.

 

3. Pemberian B-agonist

Pemberian B-agonist seperti salbutamol dapat meningkatkan perpindahan ion kalium ke dalam ruang intraseluler sehingga mengurangi kadar kalium didalam darah.

cara pemberian:

Pada pasien dewasa: 0.5 mg Salbutamol diberikan secara bolus intravena atau 10 mg salbutamol diberikan melalui nebulizer.

– Pemberian salbutamol ini baik secara nebulizer maupun intravena harus diberikan setelah pemberian insulin dan glukosa

 

4. Meningkatkan eksresi kalium melalui ginjal

Kalium dieksresikan keluar tubuh melalui ginjal. Karena itu prinsip penatalaksanaan pasien dengan hiperkalemi adalah mempertahankan urine output adequate dan euvolumia.

– Monitor urine output dengan memasang foley catheter

– Berikan infus Normal Saline 0.9 % untuk mencegah hipovolumia

– Apabila pasien berada pada keadaan hipervolumia, diuretik yang tidak hemat kalium seperti Furosemide dapat diberikan.

Pada akhirnya, terapi definitif untuk hiperkalemia adalah hemodialisis terutama ketika terjadi gagal ginjal akut dan terapi farmakologi tidak berhasi.

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak pada penderita hipertensi dimana tekanan darah sistolik (TDS) > 180 mmHg dan Tekanan darah diastolik (TDD) > 120 mmHg, disertai tanda-tanda kerusakan target organ. Target organ yang dimaksud meliputi jantung, ginjal, otak, mata dan arteri perifer. Sedangkan hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak namun tanpa disertai kerusakan target organ yang akut.

Apabila pasien datang dengan tanda-tanda hipertensi emergensi, maka terapi untuk menurunkan tekanan darah harus diberikan secara agresive. Tanda-tanda hipertensi emergency diantaranya

– sakit kepala hebat dan pandangan kabur

– kejang

– nafas berat dan pendek

– bingung

– edema paru

– edema di kaki, kelopak mata atau seluruh tubuh

Adapun kerusakan organ yang paling sering terjadi berkaitan dengan hipertensi emergensi adalah:

– Sistem cardiopulmonal : iskemik atau infar miokard, angina pektoris, gagal jantung ventrikel kiri akut disertai edema paru

– Sistem saraf pusat : perdarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid

– Gagal ginjal akut

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada Pasien dengan hipertensi Emergensi

Hal-hal yang harus ditanyakan adalah riwayat hipertensi, pengobatan, gaya hidup dan gejala yang menunjukkan adanya kerusakan organ akut yaitu apakah pasien mengalami keluhan dibawah ini:

– pandangan kabur atau gangguan penglihatan lain

– sesak nafas dan nyeri dada

– sakit kepala

– mual muntah

– kencing sedikit

– bengkak pada kedua kaki

– bingung, linglung atau sering mengantuk

Pemeriksaan Fisik meliputi: 

– Pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan duduk untuk mendeteksi adanya kekurangan volume cairan tubuh

– Pengukuran tekanan darah pada kedua lengan. Perbedaan tekanan darah yang sangat signifikan menunjukkan kemungkinan adanya diseksi aorta

– bruit pada abdomen

– perubahan tingkat kesadaran

– distensi vena jugularis

– edema perifer

Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien dengan hipertensi emergensi

a. Pemeriksaan laboratorium

– BUN dan Creatinin untuk mengidentifikasi adanya gagal ginja akut

– urin analisis termasuk toksikologi urin

– Darah lengkap dan apusan darah tepi

– EKG

– foto thorak untuk memastikan adanya edema paru

– CT scan atau MRI kepala diperlukan apabila ada tanda-tanda penurunan kesadaran dan gangguan neurologis yang lain

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Menurut JNC 7 (Joint National Committe 7), pada keadaan hipertensi emergensi, target penurunan tekanan darah adalah 10-15% pada 1 jam pertama. Penurunan tekanan darah tidak boleh melebihi 25% pada 1 jam pertama, kecuali apabila pasien dicurigai mempunyai diseksi aorta. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat menyebabkan gangguan perfusi dan iskemik jaringan

Beberapa obat anti hipertensi parenteral yang dapat diberikan pada  pasien dengan hipertensi emergensi adalah:

1. Nicardipine 

Nicardipine HCl termasuk kedalam golongan calcium channel blocker yang mempunyai efek vasodilatasi pembuluh darah jantung, relaksasi pembuluh darah arteri perifer dan menurunkan resistensi pembuluh darah perifer sehingga dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat. Nicardipine HCl tersedia dalam beberapa merek dagang yaitu Perdipine, Blistra dan Tensilo. Nicardipine HCl diberikan dengan infus intravena menggunakan infusion pump dengan dosis pemberian 2-10 microgram / kg BB/ menit. Cara Pemberian dan perhitungan dosis Nicardipine HCl adalah sebagai berikut:

– 1 ampul Perdipine/Blistra/Tensilo berisi 10 mg Nicardipine HCL

– Larutkan 1 ampul Perdipine/Blistra/tensilo 10 mg dengan pelarut NaCl 0.9 % atau Dextrose 5 % menjadi total 50 cc, sehingga didapatkan

10 mg Nicardipine/ 50 cc cairan; 1 cc = 0,2 mg = 200 microgram

Sehingga rumus pemberian Nicardipine adalah :

Dosis permintaan (microgram) X BB X 60

_____________________________________

200

Contoh:

Pasien dengan berat badan 55 kg, akan diberikan Nicardipine dengan dosis 2 microgram/kg BB/menit/, berapa ml per jam yang harus diberikan melalui syringe pump?

Setelah melarutkan 1 ampul nicardipine 10 mg ke dalam 50 cc cairan NaCl 0.9% atau Dextrose 5% , maka

2 x 55 x 60

____________  =  33 ml/jam,

200

Jadi jalankan syringe pump dengan kecepatan 33 ml/jam.

2. Nitropusside

Nitropusside merupakan salah satu obat pilihan pada keadaan hipertensi emergensi yang disertai adanya edema paru. Sodium Nitropusside adalah obat anti hipertensi yang mempunyai efek vasodilatasi langsung pada pembuluh darah arteriol dan vena sehingga dapat menurunkan tahanan vaskular perifer dan menurunkan tekanan darah. Nitropusside tersedia dalam merek dagang Nipride. 

Dosis pemberian Nitropusside adalah 2-4 mikro/kg BB/menit, dititrasi sesuai dengan kondisi pasien dengan dosis maksimal 10 mikro/kg BB/ menit.

Cara Pemberian Nitropusside dengan menggunakan syringe pump:

– 1 ampul Nipride berisi 50 mg Sodium Nitropusside

– 1 ampul Nitropusside diencerkan dengan pelarut NaCl 0.9% menjadi 50 cc, sehingga didapat:

50 mg / 50 cc = 1 mg/ 1 cc = 1000 mikrogram / 1 cc

Sehingga rumus pemberian nitropusside adalah:

dosis permintaan (dalam mikro) x BB x 60

____________________________________________

                         1000

Contoh: pasien A dengan BB 70, akan diberikan nitropusside 4 mikrogram/kg BB/ menit

sehingga:

4 x 70 x 60

___________   = 16, 8

1000

Jadi, jalankan syringe pump dengan kecepatan 16, 8 ml/jam

 

 

 

 

 

 

 

 

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com