Penanganan pasien dengan asidosis metabolik akut

Tujuan penatalaksanaan asidosis metabolik akut yang berat adalah menaikkan kadar pH darah menjadi diatas 7,1 – 7,2. Pada Keadaan kadar pH sudah diatas 7. 2 resiko untuk terjadinya gangguan irama jantung menjadi sangat berkurang dan kontraktilitas otot jantung menjadi lebih baik.

Prinsip penanganan asidosis metabolik akut adalah mengatasi penyebab asidosis tersebut. Terapi suportif seperti oksigen, cairan dan elektrolit dibutuhkan untuk meningkatkan status hemodinamik sehingga tubuh dapat mengoreksi sendiri ketidak seimbangan asam basa. Pemberian terapi Natrium Bicarbonate tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin karena dapat menimbulkan efek samping yang serius. Pemberian terapi bikarbonat dengan infusan Natrium Bicarbonate harus dilakukan dengan hati-hati dan bersadarkan pada kondisi klinis pasien, derajat keparahan asidosis (hanya diberikan apabila pH < 7.1) dan patofisiologi dari penyebab asidosis pada pasien  tersebut.

Penyebab Asidosis metabolik

1. Penurunan kadar bikarbonat dalam darah karena diare atau muntah. Diare hebat dengan frekuensi yang sering dan lama dapat menyebabkan asidosis metabolik karena ion bikarbonat terbuang bersama cairan dan elekrolit yang lain melalui diare. Asidosis yang disebabkan oleh hilangnya Natrium bikarbonate dinamakan asidosis hiperkloremik. 

2. Gagal ginjal kronik atau CKD. Pada kondisi gagal ginjal, kemampuan ginjal untuk membuang asam tubuh bekurang sehingga menyebabkan penimbunan asam dalam tubuh.

3. Peningkatan pembentukan asam dalam tubuh seperti pada kondisi diabetes melitus. Pada saat kadar gula dalam darah sangat tinggi dan kadar gula dalam sel rendah, akan menyebabkan katabolisme lemak yang menghasilkan keton yang bersifat asam.

4. konsumsi asam yang berlebihan seperti alkohol dan metanol.

Penatalaksanaan Asidosis Metabolik

Penatalaksaan asidosis metabolik akan bergantung pada  tingkat beratnya asidosis dan penyebab asidosis tersebut.

1. Pada asidosis metabolik berat yang disebabkan oleh hilangnya  Natrium Bikarbonat (Asidosis hiperkloremik) dan kondisi pH < 7.1 maka pemberian Natrium Bikarbonate diperbolehkan dan harus diberikan dengan hati-hati. Cara pemberian Natrium Bikarbonat adalah sebagai berikut:

Perhitungan dosis pemberian Natrium Bicarbonat:

0.5 X Berat badan X {24 – serum HCO3 mq/L}

catatan: nilai serum HCO3 didapatkan melalui pemeriksaan analisa gas darah

Cara pemberian

2 flacon NaHCO3 25 ml( tersedia dalam merek dagang salah satunya :meylon) dilarutkan dalam 500 ml Normal saline atau D5% di berikan dengan infus pump selama 1 sampai 2 jam.

catatan:

– 1 cc = 1 mEq

– pemberian Natrium bicarbonat sebaiknya dilakukan melalui CVC (Central Venous Catheter) atau paling tidak Vena brachialis.

Efek samping pemberian natrium bikarbonat adalah:

– hipokalemi

– hipercapnia

– hipoksia jaringan

– volume overload

 

 

 

 

Penatalaksanaan Hiperkalemia di Ruang Gawat Darurat

Hiperkalemia adalah suatu kondisi kegawat-daruratan medis yang disebabkan oleh gangguan ekskresi kalium oleh ginjal atau kondisi yang meningkatkan perpindahan kalium dari intraseluler ke dalam pembuluh darah. Nilai normal kalium dalam darah adalah 3,5 – 5, 5 mEq/L. Pasien dengan nilai kalium darah diatas 7 mEq/L mempunyai resiko mengalami fibrilasi ventrikel. Apabila nilai kalium darah mendekati 10 mEq/L, maka resiko terjadinya  fibrilasi ventrikel menjadi 90% dengan resiko kematian yang tinggi.

Hiperkalemia yang akut biasanya dipicu oleh penggunaan obat-obatan yang mengganggu keseimbangan kadar kalium darah seperti diuretik atau NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug). Hiperkalemi akut juga dapat disebabkan oleh kondisi seperti dehidrasi, luka bakar, trauma dan ketoasidosis diabetikum. Hiperkalemi akut yang disertai dengan perubahan gambaran EKG merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan harus ditangani dengan cepat.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiperkalemi diantaranya:

1. ACE inhibitors seperti captopril, enalapril

2. Angiotensin II receptor blokers seperti losartan, irbesartan

3. Bebarapa Jenis Diuretics seperti amilorid, triamteren. spinorolactone

4. Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen, meloxicam, dsb.

Tanda dan Gejala Hiperkalemia

Hiperkalemi yang ringan ( kadar kalium darah 5,1 mEq/ L – 6 mEq/ L) biasanya tidak menimbulkan gejala yang berarti. Orang dengan hiperkalemi yang ringan dapat mengeluh lemah dan mudah lelah, mual atau kesemutan.

Kalium mempunyai peranan yang sangat penting dalam mengatur aktivitas listrik jantung. Karena itu kadar kalium darah yang tidak normal akan menyebabkan perubahan irama jantung.

Hiperkalemi dengan kadar kalium darah lebih dari 7 mEq/L dapat menyebabkan gangguan irama jantung seperti bradikardia dengan perubahan gambaran QRS komples dan AV blok.

Kadar kalium darah > 9. 0 akan menyebabkan Fibrilasi ventrikel, PEA atau henti jantung yang mendadak.

Gambaran khas EKG pada pasien dengan hiperkaliemia  yaitu adanya “Tall T” atau Peaked T yaitu Munculnya gelombang T yang tinggi dan tajam yang merupakan tanda awal dari hiperkalemi.

Peaked T wave
Hiperkalemia

Pada EKG diatas tampak gambaran gelombang T yang tinggi, runcing dan simetris di lead V2 sampai V6

Penatalaksanaan Hiperkalemia

1. Pemberian Calcium Gluconate 

Apabila kita mempunyai pasien dengan hiperkalemia maka tindakan “life saving” pertama yang harus dilakukan adalah pemberian Calcium Gluconate secara bolus intravena. Ion Kalsium akan menjaga kestabilan membran sel-sel jantung sehingga mencegah terjadinya malignant aritmia seperti fibrilasi ventrikel.

Cara pemberian Calcium Gluconate adalah:  20 ml Calcium Gluconat 10% diberikan secara bolus intravena selama 5 sampai 10 menit. Dan dapat diulang. Dosis untuk pasien anak adalah 0.5 ml/kg BB.

Apabila pasien sedang mengonsumsi obat digoxin maka pemberian Calcium Glukonat 10% diberikan melalui infus selama 20 sampai 30 menit.

2. Pemberian insulin dan Glucosa

Insulin didalam sel akan meningkatkan pompa natrium-kalium ATP (Adenosine Triphosphatase) dengan efek meningkatkan perpindahan ion kalium ke dalam sel sehingga mengurangi ion kalium didalam darah. Insulin yang dicampur glukosa biasanyan diberikan pada pasien dengan hiperkalemia di ruang gawat darurat.

Cara Pemberian:

10 unit insulin reguler dalam 50 ml glukosa 40% diberikan secara bolus intravena. Diikuti dengan infus Dextrose 5%.

– Pemberian insulin dan Glukose direkomendasikan untuk pasien dengan kadar Kalium darah > 5 mEq/L dengan perubahan gambaran EKG (contohnya: ada Peaked T wave/ Tall T) atau pada pasien dengan kadar kalium darah > 6. 5 mEq/L walaupun tanpa perubahan gambaran EKG.

– Cek glukosa darah setiap 30 menit setelah pemberian terapi diatas untuk mendeteksi adanya hipoglikemia.

– Cek kadar kalium darah 60 menit setelah terapi diatas diberikan.

– terapi insulin ini biasanya mulai memberikan efek dalam waktu 15 menit setelah pemberian.

 

3. Pemberian B-agonist

Pemberian B-agonist seperti salbutamol dapat meningkatkan perpindahan ion kalium ke dalam ruang intraseluler sehingga mengurangi kadar kalium didalam darah.

cara pemberian:

Pada pasien dewasa: 0.5 mg Salbutamol diberikan secara bolus intravena atau 10 mg salbutamol diberikan melalui nebulizer.

– Pemberian salbutamol ini baik secara nebulizer maupun intravena harus diberikan setelah pemberian insulin dan glukosa

 

4. Meningkatkan eksresi kalium melalui ginjal

Kalium dieksresikan keluar tubuh melalui ginjal. Karena itu prinsip penatalaksanaan pasien dengan hiperkalemi adalah mempertahankan urine output adequate dan euvolumia.

– Monitor urine output dengan memasang foley catheter

– Berikan infus Normal Saline 0.9 % untuk mencegah hipovolumia

– Apabila pasien berada pada keadaan hipervolumia, diuretik yang tidak hemat kalium seperti Furosemide dapat diberikan.

Pada akhirnya, terapi definitif untuk hiperkalemia adalah hemodialisis terutama ketika terjadi gagal ginjal akut dan terapi farmakologi tidak berhasi.

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak pada penderita hipertensi dimana tekanan darah sistolik (TDS) > 180 mmHg dan Tekanan darah diastolik (TDD) > 120 mmHg, disertai tanda-tanda kerusakan target organ. Target organ yang dimaksud meliputi jantung, ginjal, otak, mata dan arteri perifer. Sedangkan hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak namun tanpa disertai kerusakan target organ yang akut.

Apabila pasien datang dengan tanda-tanda hipertensi emergensi, maka terapi untuk menurunkan tekanan darah harus diberikan secara agresive. Tanda-tanda hipertensi emergency diantaranya

– sakit kepala hebat dan pandangan kabur

– kejang

– nafas berat dan pendek

– bingung

– edema paru

– edema di kaki, kelopak mata atau seluruh tubuh

Adapun kerusakan organ yang paling sering terjadi berkaitan dengan hipertensi emergensi adalah:

– Sistem cardiopulmonal : iskemik atau infar miokard, angina pektoris, gagal jantung ventrikel kiri akut disertai edema paru

– Sistem saraf pusat : perdarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid

– Gagal ginjal akut

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada Pasien dengan hipertensi Emergensi

Hal-hal yang harus ditanyakan adalah riwayat hipertensi, pengobatan, gaya hidup dan gejala yang menunjukkan adanya kerusakan organ akut yaitu apakah pasien mengalami keluhan dibawah ini:

– pandangan kabur atau gangguan penglihatan lain

– sesak nafas dan nyeri dada

– sakit kepala

– mual muntah

– kencing sedikit

– bengkak pada kedua kaki

– bingung, linglung atau sering mengantuk

Pemeriksaan Fisik meliputi: 

– Pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan duduk untuk mendeteksi adanya kekurangan volume cairan tubuh

– Pengukuran tekanan darah pada kedua lengan. Perbedaan tekanan darah yang sangat signifikan menunjukkan kemungkinan adanya diseksi aorta

– bruit pada abdomen

– perubahan tingkat kesadaran

– distensi vena jugularis

– edema perifer

Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien dengan hipertensi emergensi

a. Pemeriksaan laboratorium

– BUN dan Creatinin untuk mengidentifikasi adanya gagal ginja akut

– urin analisis termasuk toksikologi urin

– Darah lengkap dan apusan darah tepi

– EKG

– foto thorak untuk memastikan adanya edema paru

– CT scan atau MRI kepala diperlukan apabila ada tanda-tanda penurunan kesadaran dan gangguan neurologis yang lain

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Menurut JNC 7 (Joint National Committe 7), pada keadaan hipertensi emergensi, target penurunan tekanan darah adalah 10-15% pada 1 jam pertama. Penurunan tekanan darah tidak boleh melebihi 25% pada 1 jam pertama, kecuali apabila pasien dicurigai mempunyai diseksi aorta. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat menyebabkan gangguan perfusi dan iskemik jaringan

Beberapa obat anti hipertensi parenteral yang dapat diberikan pada  pasien dengan hipertensi emergensi adalah:

1. Nicardipine 

Nicardipine HCl termasuk kedalam golongan calcium channel blocker yang mempunyai efek vasodilatasi pembuluh darah jantung, relaksasi pembuluh darah arteri perifer dan menurunkan resistensi pembuluh darah perifer sehingga dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat. Nicardipine HCl tersedia dalam beberapa merek dagang yaitu Perdipine, Blistra dan Tensilo. Nicardipine HCl diberikan dengan infus intravena menggunakan infusion pump dengan dosis pemberian 2-10 microgram / kg BB/ menit. Cara Pemberian dan perhitungan dosis Nicardipine HCl adalah sebagai berikut:

– 1 ampul Perdipine/Blistra/Tensilo berisi 10 mg Nicardipine HCL

– Larutkan 1 ampul Perdipine/Blistra/tensilo 10 mg dengan pelarut NaCl 0.9 % atau Dextrose 5 % menjadi total 50 cc, sehingga didapatkan

10 mg Nicardipine/ 50 cc cairan; 1 cc = 0,2 mg = 200 microgram

Sehingga rumus pemberian Nicardipine adalah :

Dosis permintaan (microgram) X BB X 60

_____________________________________

200

Contoh:

Pasien dengan berat badan 55 kg, akan diberikan Nicardipine dengan dosis 2 microgram/kg BB/menit/, berapa ml per jam yang harus diberikan melalui syringe pump?

Setelah melarutkan 1 ampul nicardipine 10 mg ke dalam 50 cc cairan NaCl 0.9% atau Dextrose 5% , maka

2 x 55 x 60

____________  =  33 ml/jam,

200

Jadi jalankan syringe pump dengan kecepatan 33 ml/jam.

2. Nitropusside

Nitropusside merupakan salah satu obat pilihan pada keadaan hipertensi emergensi yang disertai adanya edema paru. Sodium Nitropusside adalah obat anti hipertensi yang mempunyai efek vasodilatasi langsung pada pembuluh darah arteriol dan vena sehingga dapat menurunkan tahanan vaskular perifer dan menurunkan tekanan darah. Nitropusside tersedia dalam merek dagang Nipride. 

Dosis pemberian Nitropusside adalah 2-4 mikro/kg BB/menit, dititrasi sesuai dengan kondisi pasien dengan dosis maksimal 10 mikro/kg BB/ menit.

Cara Pemberian Nitropusside dengan menggunakan syringe pump:

– 1 ampul Nipride berisi 50 mg Sodium Nitropusside

– 1 ampul Nitropusside diencerkan dengan pelarut NaCl 0.9% menjadi 50 cc, sehingga didapat:

50 mg / 50 cc = 1 mg/ 1 cc = 1000 mikrogram / 1 cc

Sehingga rumus pemberian nitropusside adalah:

dosis permintaan (dalam mikro) x BB x 60

____________________________________________

                         1000

Contoh: pasien A dengan BB 70, akan diberikan nitropusside 4 mikrogram/kg BB/ menit

sehingga:

4 x 70 x 60

___________   = 16, 8

1000

Jadi, jalankan syringe pump dengan kecepatan 16, 8 ml/jam

 

 

 

 

 

 

 

 

Penatalaksanaan Pasien Dengan Bradikardia : Contoh Kasus

Seorang pasien, perempuan 65 tahun dibawa ke IGD Rumah sakit X pukul 05.00 pagi dengan bradikardia. Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 4 jam yang lalu, pandangan mata kabur dan mual. Tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar, tidak muntah, tidak ada kelemahan di salah satu bagian anggota gerak. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi, PJK dan Diabetes Melitus. Tanda-tanda vital pada saat tiba di IGD adalah:

– Tekanan darah: 70/50 mmHg

– nadi : 37 kali per menit

– Respirasi rate : 20 kali per menit

– temperatur: 36,0

– Saturasi oksigen : 96-99 % room air

Pemeriksaan Fisik menunjukkan suara paru vesikuler kiri kanan

Bunyi jantung normal

Edema positif pada kedua kaki

Selanjutnya di lakukan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) dengan hasil sinus bradikardi, rate 40 kali permenit, tidak tampak gambaran AV block, tidak ada ST depresi maupun ST Elevasi

Sinus Bradikardia
Sinus Bradikardia

Pasien diatas mengalami simptomatik bradikardia dan harus ditangani sesuai dengan algoritma bradikardi sebelum dikonsulkan ke Spesialis Jantung.

Penatalaksanaan pasien dengan bradikardia

Secara umum bradikardi adalah suatu kondisi dimana denyut jantung kurang dari 60 kali per menit atau sebagian ahli menyatakan bradikardi ketika denyut jantung < 50 kali per menit. Namun perlu diingat bahwa bagi sebagian orang denyut nadi kurang dari 60 kali per menit adalah normal. Begitu juga bagi sebagian yang lain, denyut nadi 60 kali per menit mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan curah jantung. Karena itu, dalam penanganan bradikardi, harus dilihat kondisi klinis pasien secara utuh, apakah bradikardi yang dialami bersifat simtomatik atau non simtomatik.

Bradikardi yang non simtomatik biasanya tidak memerlukan terapi tertentu dan hanya perlu diobservasi. Tanda-tanda bradikardi simptomatik adalah bradikardi yang diserta kondisi berikut ini:

1. hipotensi

2. Penurunan Tingkat Kesadaran

3. syok

4. Nyeri dada iskemik

5. Tanda-tanda gagal jantung (sesak, tubuh terasa lelah sepanjang hari, kaki bengkak)

Tatalaksana Pasien dengan Bradikardi yang simtomatik dimulai dari:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan pernafasan yang adequat

2. Berikan oksigen jika saturasi < 95% atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan hipoksemia

3. Pasang IV line dan monitor EKG

4. lakukan EKG 12 lead

Ada 3 jenis obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan Bradikardi

1.  Atropin

obat yang harus diberikan pertama kali ketika pasien mengalami bradikardi yang simtomatik adalah Atropin.

Atropin merupakan obat anticholinergic yang meningkatkan impuls di SA node dengan cara menekan fungsi saraf vagus sehingga meningkatkan denyut jantung

Dosis pemberian Atropin Sulfat adalah 0.5 mg (2 amp) bolus Intravena setiap 3 sampai 5 menit. Dosis maksimal adalah 3 mg atau 6 kali pemberian.

Yang perlu diingat adalah Pemberian atropin tidak dianjurkan apabila pasien mengalami bradikardia dengan gambaran AV blok derajat II tipe 2 dan AV blok derajat III.

2. Dopamin

Dopamin diberikan pada pasien dengan bradikardi apabila pemberian atropin tidak efektif untuk meningkatkan denyut jantung.

Pemberian dopamin dimulai dengan dosis 2 – 20 microgram/Kg BB/Menit, titrasi sesuai respon pasien

Cara pemberian dan perhitungan dosis dopamin dapat dilihat di http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-dan-perhitungan-dosis-dopamin-menggunakan-syringe-pump/

3. Epinefrin/ Adrenalin

Infus epinefrin diberikan apabila pemberian atropin tidak efektif mengatasi bradikardia.

Dosis Pemberian infus Epinefrin adalah 2 sampai 10 microgram/menit

 

Sebelum ke 3 Obat diatas diberikan kepada pasien, penyebab sinus bradikardi harus dikaji terlebih dahulu.

Bradikardia dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya:

1. mengonsumsi  obat-obat antihipertensi golongan beta-blockers, Calcium channel blockers dan digitalis glikosida

2. obat-obat anti aritmia seperti amiodaron

3, hipotermia, hipoglikemia, dan sleep apnea

4. Sick sinus syndrome.

 

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com