Penatalaksanaan Pasien dengan Pankreatitis Akut : Contoh Kasus

Pankreatitis akut: contoh kasus

Seorang pasien, perempuan 25 tahun datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan sakit perut hebat dan muntah-muntah sejak 2 hari ini. Nyeri perut dirasakan terutama dibagian kiri atas dan terasa terus menerus. Nyeri bertambah setelah pasien makan sesuatu. pasien juga mengeluh mual muntah dan badan meriang. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes sebelumnya. Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah TD: 110/70 mmHg, nadi: 110 kali per menit, Temperatur: 38, 1 derajat C, Respirasi rate: 20 kali per menit dan saturasi oksigen 98% room air. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan abdomen, tidak ada defans muskular maupun distensi abdomen. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase dan lipase darah. Yaitu: amilase: 900 U/L dan lipase 1200 U/L. Kemudian dilakukan USG abdomen dan menunjukkan peradangan pada pankreas.

Pankreatitis akut merupakan salah satu penyakit saluran cerna yang paling sering ditemui di ruang gawat darurat rumah sakit. Pankreatitis akut adalah penyakit inflamasi pada pankreas dengan manifestasi klinis yang bervariasi, mulai dari ringan sampai dengan berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Menurut The American College of Gastroenterology (ACG) 2013, diagnosa pankreatitis akut dapat ditegakkan apabila terdapat 2 dari 3 kriteria dibawah ini:

1. Adanya nyeri perut yang konsisten

2. Peningkatan serum amilase dan lipase lebih dari 3 kali batas normal

3. Hasil pemeriksaan USG/ CT scan atau MRI menunjukkan karakteristik pankreatitis akut.

Penyebab Pankreatitis Akut

Penyebab nomor satu pankreatitis akut adalah batu empedu. Adanya batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada spinkter Oddi yaitu tempat dimana enzim prankreas disalurkan ke duodenum. Hal ini akan menyebabkan penumpukan enzym digestif didalam pankreas dan akan mencerna sel-sel pankreas itu sendiri sehingga menyebabkan peradangan pankreas.

Penyebab nomor 2 acute pancreatitis adalah konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan pankreatitis akut melalui mekanisme yang kompleks. Konsumsi alkohol yang dapat menimbulkan acute pancreatitis adalah sekitar 4-5 gelas per hari selama  bertahun-tahun.

Penyebab pankreatitis yang lain adalah hipertrigliseridemia ( > 1000 mg/dL), Hiperkalsemia dan efek samping dari prosedur ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography).

Etiologi acute pancreatitis penting untuk diidentifikasi karena akan menjadi acuan terapi pada kondisi yang akut.

Prediksi tingkat keparahan pankreatitis akut

Pasien dengan acute pancreatitis dapat mengalami kerusakan organ dan gangguan hemodinamik yang signifikan sehingga perlu dipertimbangkan untuk perawatan di Intensive Care Unit (ICU). Beberapa parameter yang dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan dan prognosis acute pancreatitis yaitu:

1. Kriteria Modifikasi Ranson

Saat masuk RS

– Usia > 70 tahun

– leukosit > 18000/UL

– Glukosa > 220 IU/L

– AST/SGOT > 210 IU/L

Setelah 48 jam di RS

– penurunan hematokrit > 10%

– kalsium serum < 8 mg/dl

– Base deficit > 5 meq/L

– Peningkatan BUN > 2 mg/dl

– Sekuestrasi cairan > 6 L

– PO2 arteri < 60 mmHg

Apabila terdapat 3 atau lebih faktor risiko diatas maka pasien termasuk kedalam kriteria berat

Penatalaksanaan Pasien dengan Acute Pancreatitis

1. Puasa

Pasien dengan acute pancreatitis akan dianjurkan untuk puasa selama beberapa hari agar inflamasi pada pankreas sembuh. Pasien biasanya boleh mulai makan makanan cair apabila nyeri perut sudah tidak ada dan parameter infeksi tidak meningkat. selama puasa pasien akan diberikan nutrisi secara parenteral atau melalui selang nasogastrik  (NGT) atau selang nasojejunal (NJT).

2. Terapi Cairan

resusitasi cairan yang adekuat harus diberikan kepada semua pasien dengan acute pancreatitis kecuali apabila terdapat kelainan kardiovaskular dan gagal ginjal. Resusitasi cairan harus dimulai pada 12-14 jam pertama dengan menggunakan infus cairan kristaloid seperti Ringer laktat sebanyak 250-500 ml/jam.

3. Manajemen Nyeri

Pasien dengan acute pancreatitis pada umumnya mengalami nyeri perut yang hebat. Karena itu analgesik golongan opioid kecuali morfin dapat diberikan untuk meredkan nyeri.

4. Terapi antibiotik

Pemberian antibiotik profilaksis secara rutin tidak dianjurkan pada pasien dengan pankreatitis akut berat atau pada nekrosis steril. Antibiotik seperti karbapenem, kuinolon dan metronidazole direkomedasikan pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi. Keadaan nekrosis yang terinfeksi ini harus dicurigai pada pasien yang mengalami penurunan kondisi atau tidak ada perbaikan kondisi setelah masa perawatan 7 sampai 10 hari.

5. Terapi bedah

Tindakan bedah dilakukan pada keadaan:

– Pankreatitis akut ringan yang disebabkan oleh  batu empedu

– Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, pembedahan dilakukan bila kondisi pasien sudah stabil dan jaringan nekrosis telah terbungkus kapsul yang tebal (Walled-off necrosis).

– Terapi pembedahan juga diindikasikan apabila terjadi komplikasi seperti pembentukan abses atau pseudokista, ileus karena obstruksi pada kolon atau duodenum dan adanya perdarahan hebat retroperitoneal dan intestinal.

6. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

Pasien dengan pankreatitis akut yang disertai kolangitis akut atau obstruksi bilier harus menjalani ERCP dalam waktu 24 jam pertama masa perawatan.

ERCP biasanya tidak diperlukan pada pasien dengan pankreatitis akut akibat batu empedu yang tidak disertai adanya tanda-tanda obstruksi bilier.

 

Mengenal Ciri-Ciri Kepribadian Ganda

Apakah anda mempunyai teman yang terlihat kadang-kadang berbeda dalam hal penampilan, gaya bicara, atau mungkin tidak mengenali anda seperti biasanya. Mungkin dalam pikiran anda, teman saya ini pasti berpura-pura tidak mengenal saya, atau mengira bahwa dia sombong? Boleh-boleh saja berpikir seperti itu, tetapi pikirkan kemungkinan yang lain, bisa saja ternyata teman anda ini memiliki gangguan kepribadian multipel atau yang lebih sering disebut kepribadian ganda.

Mari kita lihat apa yang sebenarnya disebut dengan kepribadian ganda?

Gangguan kepribadian ganda atau yang disebut dengan gangguan identitas disosiatif menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) adalah gangguan disosiatif yang bersifat kronis dan penyebabnya khas yaitu peristiwa traumatik, biasanya penyiksaan seksual atau fisik pada masa kanak-kanak. Seseorang dengan gangguan identitas disosiatif memiliki dua kepribadian atau lebih yang berbeda, dimana masing-masing berdiri sendiri dan menentukan perilaku dan sikap selama periode tertentu atau terhadap kejadian tertentu.

Jumlah pasien yang memiliki kepribadian ganda adalah sekitar 0,5 – 3 % dari total pasien yang berkunjung ke klinik psikiatrik. Pasien  yang didiagnosis gangguan identitas disosiatif sebagian besar adalah perempuan, rasio perempuan banding laki-laki 5:1 hingga 9:1. Gangguan ini paling sering ditemukan pada masa remaja sampai dewasa muda, dengan usia rata-rata 30 tahun.

Penyebab dari gangguan ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun pada hampir semua pasien melibatkan peristiwa traumatik pada masa kanak-kanak. Peristiwa traumatik biasanya berupa penyiksaan secara seksual atau fisik yang lazimnya melibatkan hubungan sedarah. Peristiwa traumatik yang lain dapat berupa kematian kerabat atau teman atau menyaksikan suatu kejadian traumatik atau kematian.

Kriteria gangguan kepribadian multipel menurut DSM-IV :

  1. Adanya dua kepribadian atau lebih dengan identitas yang berbeda`
  2. Paling sedikit dua identitas atau kepribadian tersebut secara berulang mengambil kendali perilaku individu tersebut.
  3. Tidak mampu mengingat informasi personal yang penting yang tidak bisa dijelaskan dengan lupa yang biasa. Dengan kata lain sering merasa lupa atau “kehilangan waktu” misalnya Tidak ingat apa yang dilakukan 2 jam yang lalu.
  4. Gangguan tersebut tidak disebabkan efek fisiologik langsung penggunaan zat ( misalnya hilang kesadaran atau perilaku kacau selama intoksikasi alkohol), atau pada kondisi medik umum (kejang parsial komplek)

Kepribadian yang utama adalah kepribadian yang datang mencari terapi dan memiliki nama pasien yang sebenarnya. Kepribadian sekunder dapat timbul secara spontan atau saat ada pencetus (hypnosis atau wawancara dibantu obat), kepribadian ini mencakup dua jenis kelamin dari berbagai usia dan ras, dan juga dari keluarga yang berbeda dengan keluarga asal pasien. Pada pemeriksaan pasien sering menunjukkan tidak adanya kelainan atau gangguan pada status mentalnya selain periode amnesia dengan durasi yang beragam.

Kepribadian ganda biasanya akan terungkap melalui wawancara yang lama, melalui kontak dengan orang disekitar pasien, dan juga dengan meminta pasien menulis buku harian. Perpindahan dari satu kepribadian ke kepribadian yang lain dapat terjadi secara tiba-tiba dan dramatik. Selama kepribadian yang dominan mengambil alih, maka kepribadian yang lain akan mengalami amnesia. Setiap kepribadian memiliki rangkaian daya ingat dan sikap khas, hubungan pribadi, serta pola perilaku tertentu. Kepribadian ini memiliki nama yang sesuai dengan fungsinya contohnya sang pelindung.

Gangguan identitas disosiatif harus dibedakan dengan amnesia disosiatif dan fugue disosiatif, dimana pada keduanya tidak ada pergantian identitas dan ada kesadaran mengenai identitas asli. Gangguan kepribadian ganda juga harus dibedakan dengan skizofrenia, dimana pada skizofrenia terdapat waham yang mengambarkan bahwa pasien memiliki kepribadian lain atau dapat mendengarkan suara kepribadian lainnya. Gangguan yang cukup sulit dibedakan dengan gangguan identitas disosiatif adalah malingering, hal ini dapat ditegakkan dengan wawancara dengan bantuan obat.

Semakin dini onset dari gangguan identitas disosiatif maka semakin buruk juga prognosisnya. Pada satu atau lebih kepribadian dapat ditemukan gangguan jiwa berupa gangguan mood, gangguan kepribadian, dan gangguan disosiatif lain.

Terapi yang paling efektif untuk gangguan identitas disosiatif meliputi psikoterapi disertai hipnoterapi, terapi ini untuk memulai penyatuan kembali seluruh kepribadian sekunder yang muncul. Penyatuan ini juga mencakup kepribadian yang bersifat merusak diri atau kekerasan, jadi semua kepribadian yang baik atau pun tidak baik harus disatukan.

 

Penatalaksanaan Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik atau stroke perdarahan adalah stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah didalam otak atau pecahnya aneurisma otak yang menyebabkan terganggunya pasokan darah ke otak. Selain itu, perdarahan didalam otak juga akan menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial yang dapat berujung pada herniasi otak dan kematian. Angka kejadian Stroke hemoragik adalah sekitar 15% dari semua kasus stroke.

Penyebab Stroke Hemoragik

Penyebab utama terjadinya stroke haemorrhage adalah hipertensi yang tidak terkontrol. tekanan darah yang tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak. Pembuluh darah otak menjadi lemah, menipis dan pecah.

Cara membedakan stroke hemoragik dan stroke infark akut

Haemorrhage stroke adalah kegawat-daruratan medis yang harus ditangani dengan segera. Terdapat perbedaan yang mendasar mengenai penatalaksanaan stroke perdarahan dengan stroke infark akut  karena itu pemeriksaan fisik maupun diagnostik harus dilakukan secara cepat dan tepat untuk mendeteksi jenis stroke yang dialami oleh pasien.

CT scan kepala tanpa kontras adalah pemeriksaan yang paling direkomendasikan untuk membedakan stroke infark akut dan stroke perdarahan. The American Stroke Association menyatakan bahwa CT scan kepala tanpa kontras harus dilakukan dalam waktu 25 menit dan diinterpretasikan dalam waktu maksimal 45 menit sejak pasien tiba di IGD.

CT scan normal                 stroke perdarahan

Gejala klinis yang dapat membedakan stroke perdarahan dan stroke infark adalah: pada stroke perdarahan biasanya timbul gejala-gejala yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intra kranial seperti:

  • penurunan tingkat kesadaran yang cepat
  • muntah proyektil (muntah menyembur)
  • sakit kepala hebat
  • kaku kuduk
  • Tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHg

Selain itu, untuk membedakan gejala stroke dengan gejala yang hanya menyerupai stroke, kita dapat menggunakan alat screening yang sudah digunakan dan terstandarisasi secara international seperti the ROSIER Scale dan FAST

Penanganan Stroke hemoragik

Managemen pasien dengan stroke perdarahan meliputi surgical management dan medical management.

Medical Management

Penanganan pasoen dengan stroke perdarahan dimulai dengan stabilisasi tanda-tanda vital. Pemasangan endotracheal tube harus dilakukan pada pasien dengan GCS < 9 dan tidak dapat mempertahankan jalan nafas yang paten. Terapai obat-obatan pada pasien dengan stroke perdarahan meliputi:

a. Penanganan tekanan tinggi intra kranial (TTIK)

Pada pasien yang menunjukkan TTIK yang nyata maka intubasi dan pemberian hiperventilasi harus dilakukan,  dilanjutkan dengan pemberian manitol 20% dengan dosis 0, 50 sampai 1 g/KgBB diberikan secara IV bolus selama 20 menit dan dapat diulang setiap 4 sampai 6 jam. Posisikan kepala pasien setengah duduk 15-30 derajat dengan leher yang lurus, tidak fleksi dan tidak extensi.

b. Penanganan Hipertensi

Tekanan darah yang sangat tinggi akan menyebabkan terjadinya perdarahan ulang dan memperluas hematoma di otak. Karena itu, pemberian anti hipertensive agent pada pasien dengan stroke hemoragik sangat penting dan merupakan terapi inti, Penurunan tekanan darah sistolik sampai 140 mmHg aman dan direkomendasikan oleh ASA 2010 (The American Stroke Association). obat-obat yang dapat diberikan untuk menurunkan tekanan darah yaitu nicardipine infusion atau hydralazine. 

c. monitoring gula darah

Gula darah harus dipertahankan pada level 80-110 mg/dl. Jika perlu, insulin infusian dapat diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal. Pada pasien dengan stroke perdarahan kadar gula darah yang terlalu tinggi maupun terlalu rendah dapat menyebabkan perburukan kondisi pasien dan meningkatkan resiko kematian.

d. Pemberian terapi anti kejang

Kejang biasanya dialami oleh pasien dengan stroke perdarahan. Angka kejadian kejang adalah sekitar 16% dan terjadi pada minggu pertama sejak terjadinya stroke. Apabila pasien mengalami kejang, maka anti kejang golongan benzodiazepine seperti diazepam atau lorazepam harus diberikan. Namun Pemberian anti kejang profilaksis tidak direkomendasikan, Artinya selama pasien tidak mengalami kejang, maka pemberian antikejang untuk tujuan pencegahan tidak direkomendasikan.

Surgical Management

Operasi craniotomy dapat dilakukan untuk mengevakuasi hematoma.

Rekomendari ASA 2010 mengenai surgical terapi untuk pasien dengan stroke perdarahan adalah sebagai berikut:

1. Apabila perdarahan terjadi di cerebelum dan pasien menunjukkan gejala penurunan kesadaran atau tanda-tanda penekanan batang otak, maka craniotmy harus dilakukan sesegera mungkin

2. Untuk perdarahan di bagian supratentorial maka:

  • evakuasi hematoma secara dini tidak dianjurkan. evakuasai hematoma dianjurkan jika pasien mengalami penurunan kesadaran
  • Pengangkatan bekuan darah tanpa kraniotomi, yaitu dengan stereotactic atau endoscopic aspiration dapat dilakukan, namun tingkat keberhasilanya belum dapat dibuktikan.

Mengenali Gejala dan Penanganan Infeksi Virus Zika

Virus Zika adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegepty, jenis nyamuk yang sama yang menyebarkan virus demam berdarah atau dangue. Apabila ibu yang sedang hamil terinfeksi virus ini, maka dapat menyebabkan janin terlahir dengan ukuran  otak yang lebih kecil dari ukuran yang normal (mikrosefali) seperti yang terjadi di Brazil pada tahun 2015 kemarin.

Selain ukuran otak yang kecil, janin yang terlahir dari ibu yang terinfeksi Zika virus dapat mengalami kecacatan dan gangguan neurologis  seperti kejang, buta, tuli, kecerdasan yang rendah dan gangguan-gangguan yang lain.

Gejala – gejala yang timbul akibat infeksi zika virus adalah:

Tanda dan gejala Zika virus mirip dengan gejala Demam berdarah dan dapat berlangsung selama 2 sampai 7 hari. Gejala-gejala yang muncul diantaranya adalah:

  • demam, suhu tubuh antara 37, 8 sampai 38, 5
  • nyeri otot seluruh tubuh
  • sakit kepala terutama di bagian belakang mata
  • mata merah
  • timbul bintik-bintik merah di kulit
  • sakit pada persendian, terutama sendi tangan  dan kaki
  • lemah, letih dan lesu

Diagnosa pasti infeksi Zika virus hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah (bisa juga urine dan cairan serebrospinalis ) untuk mendeteksi adanya virus Zika  di dalam tubuh atau Antibody yang spesifik terhadap Zika virus.

Penyebaran Virus Zika

Penyebaran Zika virus dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu:

  1. Gigitan nyamuk aedes aegepty yang telah terinfeksi oleh Zika virus
  2. Melalui transfusi darah dan hubungan seksual
  3. Penularan dari ibu hamil kepada janinnya

Pengobatan dan Perawatan pasien yang terinfeksi Zika Virus

  • Sampai saat ini tidak ada vaksin untuk Zika virus
  • pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala dan bergantung pada kondisi pasien, misalnya pemberian anti piretik. anti nyeri infus dan vitamin.
  • tidak ada obat atau anti virus yang spesifik untuk Zika virus
  • Pencegahan dari gigitan nyamuk adalah langkah yang sangat penting,  misalnya dengan menggunakan lotion anti nyamuk dan selalu menggunakan baju berlengan panjang.
  • Ruangan yang menggunakan pendingin udara akan mengurangi jumlah nyamuk Aedes aegepty yang  bersarang di ruangan tersebut.

Kelompok yang beresiko tinggi terkena infeksi Zika virus

  1. Semua orang mempunyai resiko terkena Zika virus, terutama orang-orang dengan system imun tubuh yang rendah.
  2. Orang lanjut usia
  3. Bayi yang ibunya terkena infeksi Zika Virus pada saat kehamilan.

Untuk informasi lebih lanjut dapat mengunjungi website WHO berikut

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/en/

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com