Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak pada penderita hipertensi dimana tekanan darah sistolik (TDS) > 180 mmHg dan Tekanan darah diastolik (TDD) > 120 mmHg, disertai tanda-tanda kerusakan target organ. Target organ yang dimaksud meliputi jantung, ginjal, otak, mata dan arteri perifer. Sedangkan hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah yang mendadak namun tanpa disertai kerusakan target organ yang akut.

Apabila pasien datang dengan tanda-tanda hipertensi emergensi, maka terapi untuk menurunkan tekanan darah harus diberikan secara agresive. Tanda-tanda hipertensi emergency diantaranya

– sakit kepala hebat dan pandangan kabur

– kejang

– nafas berat dan pendek

– bingung

– edema paru

– edema di kaki, kelopak mata atau seluruh tubuh

Adapun kerusakan organ yang paling sering terjadi berkaitan dengan hipertensi emergensi adalah:

– Sistem cardiopulmonal : iskemik atau infar miokard, angina pektoris, gagal jantung ventrikel kiri akut disertai edema paru

– Sistem saraf pusat : perdarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid

– Gagal ginjal akut

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada Pasien dengan hipertensi Emergensi

Hal-hal yang harus ditanyakan adalah riwayat hipertensi, pengobatan, gaya hidup dan gejala yang menunjukkan adanya kerusakan organ akut yaitu apakah pasien mengalami keluhan dibawah ini:

– pandangan kabur atau gangguan penglihatan lain

– sesak nafas dan nyeri dada

– sakit kepala

– mual muntah

– kencing sedikit

– bengkak pada kedua kaki

– bingung, linglung atau sering mengantuk

Pemeriksaan Fisik meliputi: 

– Pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan duduk untuk mendeteksi adanya kekurangan volume cairan tubuh

– Pengukuran tekanan darah pada kedua lengan. Perbedaan tekanan darah yang sangat signifikan menunjukkan kemungkinan adanya diseksi aorta

– bruit pada abdomen

– perubahan tingkat kesadaran

– distensi vena jugularis

– edema perifer

Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien dengan hipertensi emergensi

a. Pemeriksaan laboratorium

– BUN dan Creatinin untuk mengidentifikasi adanya gagal ginja akut

– urin analisis termasuk toksikologi urin

– Darah lengkap dan apusan darah tepi

– EKG

– foto thorak untuk memastikan adanya edema paru

– CT scan atau MRI kepala diperlukan apabila ada tanda-tanda penurunan kesadaran dan gangguan neurologis yang lain

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Menurut JNC 7 (Joint National Committe 7), pada keadaan hipertensi emergensi, target penurunan tekanan darah adalah 10-15% pada 1 jam pertama. Penurunan tekanan darah tidak boleh melebihi 25% pada 1 jam pertama, kecuali apabila pasien dicurigai mempunyai diseksi aorta. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat menyebabkan gangguan perfusi dan iskemik jaringan

Beberapa obat anti hipertensi parenteral yang dapat diberikan pada  pasien dengan hipertensi emergensi adalah:

1. Nicardipine 

Nicardipine HCl termasuk kedalam golongan calcium channel blocker yang mempunyai efek vasodilatasi pembuluh darah jantung, relaksasi pembuluh darah arteri perifer dan menurunkan resistensi pembuluh darah perifer sehingga dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat. Nicardipine HCl tersedia dalam beberapa merek dagang yaitu Perdipine, Blistra dan Tensilo. Nicardipine HCl diberikan dengan infus intravena menggunakan infusion pump dengan dosis pemberian 2-10 microgram / kg BB/ menit. Cara Pemberian dan perhitungan dosis Nicardipine HCl adalah sebagai berikut:

– 1 ampul Perdipine/Blistra/Tensilo berisi 10 mg Nicardipine HCL

– Larutkan 1 ampul Perdipine/Blistra/tensilo 10 mg dengan pelarut NaCl 0.9 % atau Dextrose 5 % menjadi total 50 cc, sehingga didapatkan

10 mg Nicardipine/ 50 cc cairan; 1 cc = 0,2 mg = 200 microgram

Sehingga rumus pemberian Nicardipine adalah :

Dosis permintaan (microgram) X BB X 60

_____________________________________

200

Contoh:

Pasien dengan berat badan 55 kg, akan diberikan Nicardipine dengan dosis 2 microgram/kg BB/menit/, berapa ml per jam yang harus diberikan melalui syringe pump?

Setelah melarutkan 1 ampul nicardipine 10 mg ke dalam 50 cc cairan NaCl 0.9% atau Dextrose 5% , maka

2 x 55 x 60

____________  =  33 ml/jam,

200

Jadi jalankan syringe pump dengan kecepatan 33 ml/jam.

2. Nitropusside

Nitropusside merupakan salah satu obat pilihan pada keadaan hipertensi emergensi yang disertai adanya edema paru. Sodium Nitropusside adalah obat anti hipertensi yang mempunyai efek vasodilatasi langsung pada pembuluh darah arteriol dan vena sehingga dapat menurunkan tahanan vaskular perifer dan menurunkan tekanan darah. Nitropusside tersedia dalam merek dagang Nipride. 

Dosis pemberian Nitropusside adalah 2-4 mikro/kg BB/menit, dititrasi sesuai dengan kondisi pasien dengan dosis maksimal 10 mikro/kg BB/ menit.

Cara Pemberian Nitropusside dengan menggunakan syringe pump:

– 1 ampul Nipride berisi 50 mg Sodium Nitropusside

– 1 ampul Nitropusside diencerkan dengan pelarut NaCl 0.9% menjadi 50 cc, sehingga didapat:

50 mg / 50 cc = 1 mg/ 1 cc = 1000 mikrogram / 1 cc

Sehingga rumus pemberian nitropusside adalah:

dosis permintaan (dalam mikro) x BB x 60

____________________________________________

                         1000

Contoh: pasien A dengan BB 70, akan diberikan nitropusside 4 mikrogram/kg BB/ menit

sehingga:

4 x 70 x 60

___________   = 16, 8

1000

Jadi, jalankan syringe pump dengan kecepatan 16, 8 ml/jam

 

 

 

 

 

 

 

 

Penatalaksanaan Pasien Dengan Bradikardia : Contoh Kasus

Seorang pasien, perempuan 65 tahun dibawa ke IGD Rumah sakit X pukul 05.00 pagi dengan bradikardia. Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 4 jam yang lalu, pandangan mata kabur dan mual. Tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar, tidak muntah, tidak ada kelemahan di salah satu bagian anggota gerak. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi, PJK dan Diabetes Melitus. Tanda-tanda vital pada saat tiba di IGD adalah:

– Tekanan darah: 70/50 mmHg

– nadi : 37 kali per menit

– Respirasi rate : 20 kali per menit

– temperatur: 36,0

– Saturasi oksigen : 96-99 % room air

Pemeriksaan Fisik menunjukkan suara paru vesikuler kiri kanan

Bunyi jantung normal

Edema positif pada kedua kaki

Selanjutnya di lakukan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) dengan hasil sinus bradikardi, rate 40 kali permenit, tidak tampak gambaran AV block, tidak ada ST depresi maupun ST Elevasi

Sinus Bradikardia
Sinus Bradikardia

Pasien diatas mengalami simptomatik bradikardia dan harus ditangani sesuai dengan algoritma bradikardi sebelum dikonsulkan ke Spesialis Jantung.

Penatalaksanaan pasien dengan bradikardia

Secara umum bradikardi adalah suatu kondisi dimana denyut jantung kurang dari 60 kali per menit atau sebagian ahli menyatakan bradikardi ketika denyut jantung < 50 kali per menit. Namun perlu diingat bahwa bagi sebagian orang denyut nadi kurang dari 60 kali per menit adalah normal. Begitu juga bagi sebagian yang lain, denyut nadi 60 kali per menit mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan curah jantung. Karena itu, dalam penanganan bradikardi, harus dilihat kondisi klinis pasien secara utuh, apakah bradikardi yang dialami bersifat simtomatik atau non simtomatik.

Bradikardi yang non simtomatik biasanya tidak memerlukan terapi tertentu dan hanya perlu diobservasi. Tanda-tanda bradikardi simptomatik adalah bradikardi yang diserta kondisi berikut ini:

1. hipotensi

2. Penurunan Tingkat Kesadaran

3. syok

4. Nyeri dada iskemik

5. Tanda-tanda gagal jantung (sesak, tubuh terasa lelah sepanjang hari, kaki bengkak)

Tatalaksana Pasien dengan Bradikardi yang simtomatik dimulai dari:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan pernafasan yang adequat

2. Berikan oksigen jika saturasi < 95% atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan hipoksemia

3. Pasang IV line dan monitor EKG

4. lakukan EKG 12 lead

Ada 3 jenis obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan Bradikardi

1.  Atropin

obat yang harus diberikan pertama kali ketika pasien mengalami bradikardi yang simtomatik adalah Atropin.

Atropin merupakan obat anticholinergic yang meningkatkan impuls di SA node dengan cara menekan fungsi saraf vagus sehingga meningkatkan denyut jantung

Dosis pemberian Atropin Sulfat adalah 0.5 mg (2 amp) bolus Intravena setiap 3 sampai 5 menit. Dosis maksimal adalah 3 mg atau 6 kali pemberian.

Yang perlu diingat adalah Pemberian atropin tidak dianjurkan apabila pasien mengalami bradikardia dengan gambaran AV blok derajat II tipe 2 dan AV blok derajat III.

2. Dopamin

Dopamin diberikan pada pasien dengan bradikardi apabila pemberian atropin tidak efektif untuk meningkatkan denyut jantung.

Pemberian dopamin dimulai dengan dosis 2 – 20 microgram/Kg BB/Menit, titrasi sesuai respon pasien

Cara pemberian dan perhitungan dosis dopamin dapat dilihat di http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-dan-perhitungan-dosis-dopamin-menggunakan-syringe-pump/

3. Epinefrin/ Adrenalin

Infus epinefrin diberikan apabila pemberian atropin tidak efektif mengatasi bradikardia.

Dosis Pemberian infus Epinefrin adalah 2 sampai 10 microgram/menit

 

Sebelum ke 3 Obat diatas diberikan kepada pasien, penyebab sinus bradikardi harus dikaji terlebih dahulu.

Bradikardia dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya:

1. mengonsumsi  obat-obat antihipertensi golongan beta-blockers, Calcium channel blockers dan digitalis glikosida

2. obat-obat anti aritmia seperti amiodaron

3, hipotermia, hipoglikemia, dan sleep apnea

4. Sick sinus syndrome.

 

Perbedaan Penggunaan dan Pemberian Dobutamin dan Dopamin

Dobutamin dan dopamin adalah obat yang  sering digunakan untuk meningkatkan tekanan darah pada kasus hipotensi berat dan syok. Untuk dapat memilih apakah dobutamin atau kah dopamin yang lebih tepat diberikan kepada pasien kita, maka kita harus memahami lebih dalam tentang efek dan cara kerja dobutamin dan dopamin didalam didalam tubuh.

Pertama

Dobutamin adalah inotropik positif yang dapat meningkatkan cardiac output dengan cara meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga terjadi peningkatan stroke volume. Dobutamin juga menstimulasi reseptor beta-2 adrenergic yang menyebabkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer. Jadi, Dobutamin dapat meningkatkan curah jantung dengan penurunan tahanan vaskuler sistemik. Karena itu, Dobutamin adalah obat pilihan pada kasus syok cardiogenik, karena dapat meningkatkan curah jantung sekaligus menurunkan beban kerja ventrikel.

 

Sementara itu, Dopamine adalah suatu obat yang dapat memberikan efek fisiologis yang berbeda tergantung pada dosis pemberianya, Yaitu sebagai berikut:

  • Pada dosis pemberian  kurang dari 2 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor dopamin didalam tubuh dan menyebabkan vasodilatasi
  • Pada dosis pemberian antara 5 – 10 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor beta-1 adrenergik sehingga meningkatkan cardiac output.
  • Pada dosis pemberian lebih dari 10 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor alpha adrenergic di sistem saraf pusat yang akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah dan meningkatkan tahanan vaskular sistemik. Karena itu, Dopamine dengan dosis yang sesuai merupakan obat pilihan pada kasus syok septik dimana terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer.

Kedua

Pada kasus hipotensi dan edema paru akut, pemberian dopamin dianjurkan apabila tekanan darah sistolik antara 70 – 100 mmHg dan disertai adanya tanda dan gejala syok.

Sementara itu, pemberian dobutamin dianjurkan apabila tekanan darah sistolik antara 10-100 mmHg dan tanpa disertai adanya tanda dan gejala syok.

Pada kondisi dimana tekanan darah sistolik < 70 mmHg dan disertai tanda-tanda syok maka obat yang dianjurkan adalah Norefineprin.

Tanda dan gejala syok yang dimaksud diantaranya: akral teraba dingin, keringat dingin dan banyak, kulit tampak pucat, nadi teraba cepat dan lemah, penurunan urine output, pusing dan penurunan kesadaran.

 

Cara Pemberian Dobutamin dan Dopamin

Cara pemberian dan perhitungan dosis dopamin telah dibahas di post sebelumnya http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-dan-perhitungan-dosis-dopamin-menggunakan-syringe-pump/

Cara Pemberian Norefineprin dengan menggunakan syringe pump telah di bahas di

http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-norepinephrine-dengan-syringe-pump/

 

Cara pemberian dobutamin adalah dengan menggunakan syringe pump

Dobutamine tersedia dalam beberapa merek dagang yaitu Cardiotone, Dobuject, atau Dobutamine Giuline dimana setiap ampul mengandung dobutamine HCl 250 mg.

Langkah-langah pemberian dobutamin dengan menggunakan syiringe pump:

Langkah 1

Larutkan 1 amp dobutamine yang mengandung dobutamine HCL 250 mg dengan 50 cc normal saline

Langkah 2

Rumus pemberian dobutamine infusion adalah :

Dosis obat yang diminta (dalam mikro) X BB pasien X 60

___________________________________________________________    X  50

Dosis obat yang tersedia (dalam mikro)

 

Dosis yang tersedia harus kita ubah menjadi mikro.  Diatas sudah disebutkan bahwa 1 ampul dopamin berisi 250 mg dobutamin HCl. Kita ubah menjadi mcg yaitu 250 X 1000 menjadi 250.000

pada rumus diatas dikali dengan 50 karena  dilarutkan dengan cairan Normal Saline menjadi 50 cc.

Contoh Kasus:

Berikan dobutamin 3 mcg per kg BB per menit, BB pasien 65kg.

Jawaban:

3 mcg x 65 x 60

_____________         x 50 = 2, 34

250000

Jadi, Jalankan syringe pump dengan kecepatan 2,3 ml/jam.

Supraventrikular takikardi : Cara Melakukan Manuver Vagal

Manuver vagal merupakan salah satu terapi yang efektif untuk menghentikan suatu episode SVT. Supraventrikular takikardi atau SVT adalah suatu bentuk takikardi reguler yang disebabkan oleh impuls listrik yang berasal dari bagian jantung diatas ventrikel (Supraventrikel =diatas ventrikel). 3 Karakterisiik utama SVT yaitu:

1. irama reguler dengan rate 150 – 250 kali per menit

2.  QRS sempit ( QRS < 0, 12 detik)

3. Gelombang P tidak tampak

Namun, pada kasus SVT yang disertai dengan adanya Bundle branch block akan tampak QRS lebar (> 0, 12) yang dikenal dengan istilah SVT dengan aberansi.

Contoh SVT dengan kompeks QRS sempit dan reguler yang sering disebut juga Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT)

 

PSVT
SVT : irama reguler dengan QRS sempit ( < 0, 12 detik), rate :150 kali/menit

 

SVT dengan Aberansi

SVT with abberancy or VT ?
SVT dengan aberansi dd VT

Bila kita mendapatkan Takikardia irama reguler dengan QRS lebar maka pertanyaan yang muncul adalah apakah itu SVT dengan aberansi atau VT. Apabila tidak yakin maka harus dianggap sebagai VT. Pasien yang mengalami SVT dengan aberansi diperlakukan sebagai VT tidak akan meningkatkan mortalitas, sebaliknya pasien  dengan VT diperlakukan sebagai SVT dengan aberansi menunjukkan peningkatan mortalitas. Contoh cara membedakan SVT dengan aberansi dengan VT :  https://www.resus.com.au/2017/09/07/vt-vs-svt-aberrancy/ .

Penatalaksaan SVT

Tata laksana pasien dengan SVT akan  bergantung kepada kondisi klinis pasien apakah stabil atau tidak stabil. Takikardia dapat menyababkan pasien mengalami sakit kepala ringan, nafas tidak nyaman dan perasaan berdebar tapi pasien masih stabil. Takikardia dapat menyebabkan penurunan curah jantung yang berujung pada gangguan akut fungsi organ atau bahkan terjadinya henti jantung. Tanda-tanda takikardia tidak stabil adalah:

– penurunan kesadaran

– tanda-tanda syok: hipotensi, akral dingin dan pucat, keringat dingin, penurunan produksi urin

– nyeri dada iskemik

– gagal jantung akut

Apabila pasien mengalami gejala klinis diatas maka penanganan SVT dilakukan dengan Synchronized Cardioversion atau pemberian adenosin jika kompeks QRS sempit dan reguler.

Penatalaksaan SVT kompleks  QRS Sempit dan Reguler dengan Manuver Vagal

Manuver vagal hanya boleh dilakukan untuk menurunankan kecepatan denyut nadi pada pasien SVT dengan QRS kompleks sempit dan reguler dan kondisi klinis stabil.

Cara melakukan Manuver vagal:

Manuver vagal dapat menghentikan sampai dengan 25% kasus SVT jika dilakukan dengan benar. Ada beberapa tehnik dalam melakukan manuver vagal yaitu:

1. Pijat sinus karotis

  • pasang  monitor EKG
  • posisikan pasien terlentang, kepala ekstensi dan agak menoleh kearah yang berlawanan dari sisi yang akan dipijat
  • pijatan hanya boleh dilakukan pada salah satu sisi arteri karotis pada satu waktu
  • cari titik arteri karotis kiri atau kanan di leher (cari posisi lebih dekat ke arah dagu)
  • pijat arteri karotis dengan gerakan sirkuler selama 10 detik.
  • tindakan dapat diulang di sisi sebelahnya apabila belum berhasil

Pijat sinus karotis tidak boleh dilakukan apabila: pasien mempunyai riwayat infark miokard, stroke atau TIA dalam 3 bulan terakhir, ada bruit pada arteri karotis dan pasien mempunyai riwayat VF atau VT. Manuver vagal mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi pada pasien dengan usia muda.

2. Rangsangan dingin di Wajah (diver’s reflex)

Manuver vagal juga dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan dingin ke wajah pasien, yaitu dengan menggunakan kompres es atau memberikan icepack di wajah pasien. Pemberikan kompres es di wajah dilakukan selama 10 detik dan diharapkan dapat menurunkan kecepatan denyut nadi sekitar 10 sampai 25%.

3. Batuk

Batuk akan merangsang nervus vagus dan memperlambat denyut nadi. Batuk harus dilakukan dengan kuat dan terus menerus pada satu waktu. Batuk yang hanya sekali tidak akan menghentikan takikardia.

4. Rangsangan muntah

Muntah akan merangsang nervus vagus dan dapat menghentikan episode SVT. Rangsangan muntah diberikan dengan menekan lidah bagian belakang menggunakan tongue depressor secara cepat. Hal ini akan merangsang reflek muntah.

5. Mengedan

Pasien diinformasikan untuk mengedan seperti akan buang air besar selama beberapa detik. Mengedan akan merangsang nervus vagus dan memperlambat denyut nadi. Alternative lain yaitu: meniup sedotan buntu atau syringe 10 cc selama beberapa detik. tindakan ini dapat meningkatkan tekanan intra thorax yang akan merangsang nervus vagus.

Tidak semua tehnik manuver vagal akan berhasil pada setiap pasien. Karena itu tehnik yang dipilih harus disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan pasien.

 

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com