Penatalaksanaan Pasien Dengan Bradikardia : Contoh Kasus

Seorang pasien, perempuan 65 tahun dibawa ke IGD Rumah sakit X pukul 05.00 pagi dengan bradikardia. Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 4 jam yang lalu, pandangan mata kabur dan mual. Tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar, tidak muntah, tidak ada kelemahan di salah satu bagian anggota gerak. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi, PJK dan Diabetes Melitus. Tanda-tanda vital pada saat tiba di IGD adalah:

– Tekanan darah: 70/50 mmHg

– nadi : 37 kali per menit

– Respirasi rate : 20 kali per menit

– temperatur: 36,0

– Saturasi oksigen : 96-99 % room air

Pemeriksaan Fisik menunjukkan suara paru vesikuler kiri kanan

Bunyi jantung normal

Edema positif pada kedua kaki

Selanjutnya di lakukan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) dengan hasil sinus bradikardi, rate 40 kali permenit, tidak tampak gambaran AV block, tidak ada ST depresi maupun ST Elevasi

Sinus Bradikardia
Sinus Bradikardia

Pasien diatas mengalami simptomatik bradikardia dan harus ditangani sesuai dengan algoritma bradikardi sebelum dikonsulkan ke Spesialis Jantung.

Penatalaksanaan pasien dengan bradikardia

Secara umum bradikardi adalah suatu kondisi dimana denyut jantung kurang dari 60 kali per menit atau sebagian ahli menyatakan bradikardi ketika denyut jantung < 50 kali per menit. Namun perlu diingat bahwa bagi sebagian orang denyut nadi kurang dari 60 kali per menit adalah normal. Begitu juga bagi sebagian yang lain, denyut nadi 60 kali per menit mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan curah jantung. Karena itu, dalam penanganan bradikardi, harus dilihat kondisi klinis pasien secara utuh, apakah bradikardi yang dialami bersifat simtomatik atau non simtomatik.

Bradikardi yang non simtomatik biasanya tidak memerlukan terapi tertentu dan hanya perlu diobservasi. Tanda-tanda bradikardi simptomatik adalah bradikardi yang diserta kondisi berikut ini:

1. hipotensi

2. Penurunan Tingkat Kesadaran

3. syok

4. Nyeri dada iskemik

5. Tanda-tanda gagal jantung (sesak, tubuh terasa lelah sepanjang hari, kaki bengkak)

Tatalaksana Pasien dengan Bradikardi yang simtomatik dimulai dari:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan pernafasan yang adequat

2. Berikan oksigen jika saturasi < 95% atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan hipoksemia

3. Pasang IV line dan monitor EKG

4. lakukan EKG 12 lead

Ada 3 jenis obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan Bradikardi

1.  Atropin

obat yang harus diberikan pertama kali ketika pasien mengalami bradikardi yang simtomatik adalah Atropin.

Atropin merupakan obat anticholinergic yang meningkatkan impuls di SA node dengan cara menekan fungsi saraf vagus sehingga meningkatkan denyut jantung

Dosis pemberian Atropin Sulfat adalah 0.5 mg (2 amp) bolus Intravena setiap 3 sampai 5 menit. Dosis maksimal adalah 3 mg atau 6 kali pemberian.

Yang perlu diingat adalah Pemberian atropin tidak dianjurkan apabila pasien mengalami bradikardia dengan gambaran AV blok derajat II tipe 2 dan AV blok derajat III.

2. Dopamin

Dopamin diberikan pada pasien dengan bradikardi apabila pemberian atropin tidak efektif untuk meningkatkan denyut jantung.

Pemberian dopamin dimulai dengan dosis 2 – 20 microgram/Kg BB/Menit, titrasi sesuai respon pasien

Cara pemberian dan perhitungan dosis dopamin dapat dilihat di http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-dan-perhitungan-dosis-dopamin-menggunakan-syringe-pump/

3. Epinefrin/ Adrenalin

Infus epinefrin diberikan apabila pemberian atropin tidak efektif mengatasi bradikardia.

Dosis Pemberian infus Epinefrin adalah 2 sampai 10 microgram/menit

 

Sebelum ke 3 Obat diatas diberikan kepada pasien, penyebab sinus bradikardi harus dikaji terlebih dahulu.

Bradikardia dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya:

1. mengonsumsi  obat-obat antihipertensi golongan beta-blockers, Calcium channel blockers dan digitalis glikosida

2. obat-obat anti aritmia seperti amiodaron

3, hipotermia, hipoglikemia, dan sleep apnea

4. Sick sinus syndrome.

 

Penatalaksanaan Tekanan Tinggi Intrakranial

Tekanan Intrakranial adalah tekanan didalam rongga kranium yang ditentukan oleh 3 unsur yaitu jaringan otak, cairan cerebrospinalis (CSF) dan volume darah. Nilai normal tekanan intrakranial berkisar antara 5-15 mmHg. Tekanan intrakranial harus selalu berada dalam batas yang normal. Karena itu apabila terjadi peningkatan volume salah satu dari ke 3 unsur diatas,  maka akan terjadi mekanisme kompensasi untuk menurunkan volume unsur yang lain untuk meghindari tekanan tinggi intrakranial. Mekanisme kompensasi tubuh untuk mempertahankan tekanan intrakranial yang konstant adalah:

  1. Vasokontriksi pembuluh darah otak dalam rangka mengurangi volume darah yang masuk ke dalam rongga kranium
  2. Penurunan produksi CSF (CerebroSpinal Fluid)
  3. Pengaliran cairan cerebrospinalis  ke rongga subarachoid medula spinalis

Apabila mekanisne kompensasi diatas tidak dapat lagi mempertahankan tekanan intrakranial yang normal, maka akan terjadi kondisi yang kita sebut sebagai Tekanan Tinggi Intrakranial atau TTIK.

Hubungan antara perubahan volume intrakranial dengan tekanan didalam intrakranial dijelaskan dengan hukum “Monro-Kellie“. Doktrin Monro-Kellie menyatakan bahwa: “Jumlah total volume dari jarungan otak, CSF dan darah didalam otak adalah selalu tetap. Apabila terjadi peningkatan volume salah satu komponen diatas, maka harus diringi dengan pengurangan volume komponen yang lain”.

Sebelum kita membahas tentang penatalaksanaan tekanan tinggi intrakranial, terlebih dahulu kita akan mengingat kembali mengenai hemodinamik pembuluh darah otak.

1. Cerebral Blood Flow (CBF)

Cerebral blood flow atau jumlah aliran darah ke otak akan bergantung pada kebutuhan metabolisme otak dan aktivitas neuron. Secara umum otak akan menerima sekitar 15% dari total Cardiac Output. 2 faktor utama yang mempengaruhi aliran darah ke otak yaitu Cerebral perfusion Pressure (CPP) dan tahanan dalam pembuluh darah otak (Cerebral Vascular Resistant atau disingkat CVR)

  • CBF berbanding lurus dengan CPP,  yang artinya apabila CPP meningkat, maka aliran darah otak akan meningkat. Karena itu, diperlukan Cerebral perfusion Pressure yang adequat untuk dapat mempertahankan aliran darah otak yang adequat.
  • Aliran darah otak berbanding terbalik dengan tahanan pembuluh darah otak. Apabila Tahanan pembuluh darah otak meningkat, maka diperlukan CPP yang lebih tinggi untuk dapat mempertahankan aliran darah otak yang adequat. Aliran darah otak yang normal adalah berkisar antara 45-55 cc/ 100 gram otak dalam keadaan istirahat.

2. Cerebral Perfusion Pressure

Cerebal perfusion pressure  adalah tingginya tekanan darah yang diperlukan untuk dapat mengalirkan darah ke seluruh bagian otak. CPP yang tidak adequat akan menyebabkan iskemik sel-sel otak.

CPP dihitung dengan rumus : MAP – ICP

dimana MAP adalah Mean arterial pressure dan ICP adalah intrakranial Pressure

Jadi diperlukan tekanan darah yang adequat untuk mempertahankan perfusi otak yang adequat.

Pada pasien-pasien dengan trauma kepala, CPP harus dipertahankan minimal 70 – 80 mmHg dan hipotensi (sistolik blood pressure < 90 mmHg) harus dihindari karena akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien.

Contoh cara menghitung CPP

 

Pasien, Tn A. mempunyai tekanan darah 140/80 mmHg dan pengukuran ICP menunjukkan 12 mmHG, berapakah CPP Tn. A?

Pertama kita harus menghitung MAP (Mean Arterial Pressure) dengan rumus

MAP = {(2 x tekanan darah diastolik) + sistolik} / 3

= {(2 X 80) + 140} / 3 = 100 mmHg

kemudian masukan ke rumus CPP

CPP = MAP – ICP

= 100 – 12 = 88 mmHg

Jadi, Cerebral perfusion pressure Tn. A adalah 88 mmHg, berada dalam batas normal.

 

Tekanan Tinggi Intrakranial

Tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial yang harus dimonitor secara ketat adalah :

  • Penurunan kesadaran
  • Perubahan bentuk dan ukuran pupil dan perubahan  reaksi pupil terhadap cahaya
  • Sakit kepala
  • pandangan kabur
  • Mual dan muntah (terutama muntah proyektil)
  • Penurunan fungsi motorik
  • Perubahan kemampuan berbicara
  • Perubahan pada tanda-tanda vital

Apabila terjadi Cushing ‘s Triad, yaitu perubahan 3 tanda vital  yang terdiri dari :

  1. tekanan darah tinggi (terutama sistolik)
  2. bradikardia
  3. gangguan pernafasan (pernafasan tidak teratur)

Maka mengindikasikan terjadinya herniasi otak akibat peningkatan tekanan intrakranial yang tidak teratasi.

Manajemen pasien dengan tekanan tinggi intrakranial

Tekanan tinggi intrakranial dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, diantaranya yaitu:

  • Perdarahan otak yang dapat disebabkan oleh stroke, cedera kepala atau pecahnya anerisma otak
  • Peningkatan produksi cairan serebrospinalis atau tersumbatnya aliran CSF di otak
  • tumor otak
  • infeksi seperti meningitis dan ensefalitis
  • hidrosefalus
  • hipertensi

Intervensi yang harus dilakukan kepada pasien dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yaitu:

1. Posisikan kepala lebih tinggi 15 – 30 Derajat

Posisi kepala pasien lebih tinggi sampai dengan 30 derajat akan membantu mengurangi tekanan intrakranial dengan memperlancar aliran darah balik vena ke jantung. Posisi ini juga tidak terlalu tinggi, sehingga tetap memfasilitasi cerebral blood flow yang cukup.

posisi ini juga dapat memfasilitasi perpindahan cairan serebrospinalis dari rongga intrakranial ke rongga subarachnoid spinalis

2. Monitor tanda-tanda vital

Mean arterial pressure harus dipertahankan pada kondisi yang adequat (sekitar 100 mmHg) dan hipotensi harus dihindari untuk dapat mempertahankan perfusi otak yang adequat.

3. Terapi obat-obatan

Manitol

Terapi osmotik dengan menggunakan manitol merupakan terapi yang penting dalam penanganan pasien dengan TTIK. Manitol akan membantu mengurangi tekanan intrakranial dengan cara meningkatkan perpindahan cairan dari jaringan termasuk otak dan CSF ke dalam pembuluh darah sehingga mengurangi edema otak. Dosis yang diberikan untuk manitol 20% adalah 0.25 – 1 gram/kg BB bolus setiap 2 sampai 6 jam. Pemberian manitol harus dibatasi sampai 48 – 72 jam karena, efek samping pemberian manitol justru dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial, hemolisis, hipotensi. hipokalemi dan gagal ginjal.

Dosis pemberian manitol harus diturunkan secara bertahap sebelum di stop sepenuhnya.

4. Terapi hiperventilasi

Terapi hiperventilasi bertujuan untuk menurunkan kadar PaCO2 ke nilai 30-35 mmHg. PaCO2 yang rendah akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak sehingga akan mengurangi aliran darah ke otak. Akan tetapi, efek vasokontriksi ini hanya berlangsung 11 sampai 20 jam. Karena itu terapi hiperventilasi dianjurkan pada kondisi dimana tekanan intrakranial meningkat secara cepat dan tinggi atau adanya tanda-tanda Cushing’s Triad yang merupakan tanda akan terjadinya herniasi otak.

5. Terapi Cairan

Tujuan terapi cairan pada pasien dengan TTIK adalah untuk mempertahankan kondisi euvolemia (volume cairan tubuh normal), mencegah hiponatremia dan mempertahankan kadar glukosa  darah normal. Cairan infus yang diberikan harus bersifat isotonik atau hipertonik. Cairan hipotonik harus dihindari karena akan meningkatkan edema otak.

Kadar glukosa darah harus dipertahankan normal yaitu sekitar 80-120 mg/dl. Hiperglikemia pada pasien dengan TTIK harus dihindari karena akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas pasien. Begitu juga dengan kondisi hipoglikemia yang menyebabkan respon stres sistemik dan gangguan pada suplay darah ke otak.

6. Intevensi Bedah

Eksternal Ventricular Drainage (EVD)

Pada kondisi dimana TTIK disebabkan oleh hidrosefalus atau edema otak difus, intervensi bedah untuk mengalirkan cairan serebrospinalis harus dipertimbangkan.  CSF dialirkan keluar dari  rongga kranium dengan Eksternal Ventrikular Drainage atau Ventrikuloperitoneal Shunt.

– Kraniektomi dekompresife

Operasi ini dilakukan dengan mengangkat sebagian tulang tengkorak untuk menurunkan tekanan intrakranial. Kraniektomi dekompresif akan memberikan ruang untuk edema otak, sehingga tidak terjadi herniasi. Operasi ini harus dipertimbangkan apabila terapi lain untuk menurunkan tekanan intrakranial tidak berhasil.

Cara Mengukur Tingkat Kesadaran Pasien dengan Glasgow Coma Scale

Pada kesempatan ini, saya akan membahas tentang cara mengukur tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan glasgow coma scale atau GCS. Berdasarkan pengalaman saya dirumah sakit terutama di ruang gawat darurat, masih banyak perawat yang belum dapat memberikan nilai atau skor GCS pasien dengan percaya diri. Glasgow Coma Scale adalah suatu skala yang sering digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan cara melihat respon pasien terhadap rangsangan yang kita berikan. Dengan mengetahui nilai GCS pasien, kita bisa mempertimbangkan intervensi yang dibutuhkan. Contohnya, pasien dengan GCS skor < 8, tidak dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas, karena itu intubasi atau pemasangan LMA  (Laryngeal Mask Airway) harus dipertimbangkan.

The Glasgow Coma Scale pertama kali digunakan pada tahun 1974 oleh Graham Teasdale dan Bryan Jennett sebagai cara menentukan tingkat kesadaran pasien yang mengalami cedera kepala akut. Saat ini GCS sudah digunakan dilebih dari 80 negara dan sudah diterjemahkan kedalam berbagai bahasa di dunia. Prinsip pertama yang harus kita pahami tentang GCS adalah:

GCS adalah suatu metode yang objektif dan sistemtik untuk menentukan tingkat kesadaran pasien baik yang mengalami cedera kepala akut maupun kasus yang lain. Artinya, siapapun yang menilai, baik perawat maupun dokter hasilnya akan sama, jadi bukan berdasarkan subjektifitas si penilai. Apabila terjadi perbedaan dalam penilain skor GCS pasien, maka penilaian harus dilakukan ulang secara bersama sama atau merujuk kepada pihak yang lebih berkompeten.

Penilaian GCS terdiri dari 3 komponen yaitu respon membuka mata (Eye : E), bicara (Verbal : V), dan motorik (M)

Nilai terendah GCS adalah 3, E1V1M1 dan tertinggi adalah 15 E4V5M6

Pengukuran GCS

1. Eye : respon membuka mata, nilai tertinggi adalah 4 dan terendah 1

Berikan skor:

E4 : (spontaneous) : apabila pasien membuka mata atau terjaga tanpa ada rangsangan atau membuka mata secara spontan

E3 : (To Sound / respon terhadap suara): apabila pasien cenderung tidur atau menutup mata, tapi mampu membuka mata ketika dipanggil atau dibangunkan

E2 : (To Pressure / respon terhadap tekanan/ nyeri): apabila pasien cenderung tidur dan menutup mata, tidak dapat membuka mata ketika dipanggil, dan baru dapat membuka mata ketika diberi rangsangan seperti tekanan pada bahu atau dada.

E1 : (non / tidak ada respon): skor 1 diberikan apabila pasien tidak dapat membuka mata sama sekali walaupun sudah diberikan rangsangan tekan atau nyeri

pada keadaan pasien tidak dapat membuka mata karena faktor trauma atau benda asing, maka berikan skor NT atau non testable

2. Verbal : kemampuan berbicara

Respon berbicara atau V, nilai tertinggi 5 dan terendah 1

V5 : (oriented/orientasi baik), berikan skor V:5 apabila orientasi pasien baik, yaitu mempu secara benar menyebutkan nama, tanggal dan tempat

V4 : (Confused/bingung), berikan skor V4 apabila pasien memiliki orientasi yang baik, artinya mengetahui nama, tanggal atau tempat dia berada, tapi bingung atau berkomunikasi tidak jelas: contohnya kita tidak dapat melakukan anamnesa dengan baik, karena pasien bingung atau  memerlukan waktu yang lama untuk mencerna kalimat kita.

V3 : (mampu mengeluarkan kata/ intelligible single words), skor V3 apabila pasien hanya mampu mengeluarkan kata kata dan kalimat

V2: (only groans/moans/Mengerang/suara), Skor V2 apabila pasien hanya dapat mengeluarkan suara seperti mengerang

V1: (none/tidak ada respon), skor V1, apabila tidak ada suara sama sekali.

Apabila ada faktor lokal yang mengganggu kemampuan berbicara pasien seperti endotracheal tube atau aphasia, maka berikan nilai NT (non testable)

3. Respon Motorik 

Nilai tertinggi motorik (M) adalah 6 dan terendah 1

M6: (Obey 2-part request / mematuhi 2 perintah berbeda), berikan skor M6 apabila pasien mampu melakukan 2 perintah yang berbeda, misalnya ketika diminta mengangkat tangan dan menggerakan kaki, pasien mempu melakukan kedua nya.

M5: (lokalising / melokalisir) : Berikan skor M5 apabila pasien tidak dapat mengikuti perintah, tetapi mampu mengangkat tangan sampai diatas clavicula ketika kita memberikan rangsangan di kepala atau leher pasien

M4: (Fleksi normal), skor M4 apabila pasien melipat siku lengan dengan cepat ketika diberi rangsangan

M3 : (Fleksi tidak normal), berikan skor M3 apabila pasien mampu melipat siku lengan tapi tidak normal atau sangat lambatketika diberikan rangsangan

M2 : (ekstensi siku), Berikan skor M2 apabila pasien melakukan ekstensi siku ketika diberikan rangsangan di dada atau leher

M1 : (None / tidak ada respon), apabila tidak ada respon sama sekali

Berikan nilai NT atau non testable apabila pasien mengalami paralisis atau faktor lain, seperti cedera.

 

Cara Penulisan Nilai Glasgow Coma Scale

Setelah kita melakukan penilaian tingkat kesadaran pasien dengan GCS, maka cara mendokumentasikan di catatan kita adalah dengan menuliskan skor dari tiap tiap komponen contoh: Pasien dengan GCS E4V4M6.

 

Perbedaan Penggunaan dan Pemberian Dobutamin dan Dopamin

Dobutamin dan dopamin adalah obat yang  sering digunakan untuk meningkatkan tekanan darah pada kasus hipotensi berat dan syok. Untuk dapat memilih apakah dobutamin atau kah dopamin yang lebih tepat diberikan kepada pasien kita, maka kita harus memahami lebih dalam tentang efek dan cara kerja dobutamin dan dopamin didalam didalam tubuh.

Pertama

Dobutamin adalah inotropik positif yang dapat meningkatkan cardiac output dengan cara meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga terjadi peningkatan stroke volume. Dobutamin juga menstimulasi reseptor beta-2 adrenergic yang menyebabkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer. Jadi, Dobutamin dapat meningkatkan curah jantung dengan penurunan tahanan vaskuler sistemik. Karena itu, Dobutamin adalah obat pilihan pada kasus syok cardiogenik, karena dapat meningkatkan curah jantung sekaligus menurunkan beban kerja ventrikel.

 

Sementara itu, Dopamine adalah suatu obat yang dapat memberikan efek fisiologis yang berbeda tergantung pada dosis pemberianya, Yaitu sebagai berikut:

  • Pada dosis pemberian  kurang dari 2 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor dopamin didalam tubuh dan menyebabkan vasodilatasi
  • Pada dosis pemberian antara 5 – 10 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor beta-1 adrenergik sehingga meningkatkan cardiac output.
  • Pada dosis pemberian lebih dari 10 microgram/KgBB/menit, dopamin akan menstimulasi reseptor alpha adrenergic di sistem saraf pusat yang akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah dan meningkatkan tahanan vaskular sistemik. Karena itu, Dopamine dengan dosis yang sesuai merupakan obat pilihan pada kasus syok septik dimana terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer.

Kedua

Pada kasus hipotensi dan edema paru akut, pemberian dopamin dianjurkan apabila tekanan darah sistolik antara 70 – 100 mmHg dan disertai adanya tanda dan gejala syok.

Sementara itu, pemberian dobutamin dianjurkan apabila tekanan darah sistolik antara 10-100 mmHg dan tanpa disertai adanya tanda dan gejala syok.

Pada kondisi dimana tekanan darah sistolik < 70 mmHg dan disertai tanda-tanda syok maka obat yang dianjurkan adalah Norefineprin.

Tanda dan gejala syok yang dimaksud diantaranya: akral teraba dingin, keringat dingin dan banyak, kulit tampak pucat, nadi teraba cepat dan lemah, penurunan urine output, pusing dan penurunan kesadaran.

 

Cara Pemberian Dobutamin dan Dopamin

Cara pemberian dan perhitungan dosis dopamin telah dibahas di post sebelumnya http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-dan-perhitungan-dosis-dopamin-menggunakan-syringe-pump/

Cara Pemberian Norefineprin dengan menggunakan syringe pump telah di bahas di

http://www.pojok-science.com/cara-pemberian-norepinephrine-dengan-syringe-pump/

 

Cara pemberian dobutamin adalah dengan menggunakan syringe pump

Dobutamine tersedia dalam beberapa merek dagang yaitu Cardiotone, Dobuject, atau Dobutamine Giuline dimana setiap ampul mengandung dobutamine HCl 250 mg.

Langkah-langah pemberian dobutamin dengan menggunakan syiringe pump:

Langkah 1

Larutkan 1 amp dobutamine yang mengandung dobutamine HCL 250 mg dengan 50 cc normal saline

Langkah 2

Rumus pemberian dobutamine infusion adalah :

Dosis obat yang diminta (dalam mikro) X BB pasien X 60

___________________________________________________________    X  50

Dosis obat yang tersedia (dalam mikro)

 

Dosis yang tersedia harus kita ubah menjadi mikro.  Diatas sudah disebutkan bahwa 1 ampul dopamin berisi 250 mg dobutamin HCl. Kita ubah menjadi mcg yaitu 250 X 1000 menjadi 250.000

pada rumus diatas dikali dengan 50 karena  dilarutkan dengan cairan Normal Saline menjadi 50 cc.

Contoh Kasus:

Berikan dobutamin 3 mcg per kg BB per menit, BB pasien 65kg.

Jawaban:

3 mcg x 65 x 60

_____________         x 50 = 2, 34

250000

Jadi, Jalankan syringe pump dengan kecepatan 2,3 ml/jam.

HTML Snippets Powered By : XYZScripts.com